注意防止签字中的漏洞

　　必须当着医师的面签字，不能由签字人以与家人商量等为借口，将手术同意书带走，在医师不在场的情况下签字。因为这种情况下，医师难以确认是否为他人代签。即使签字人将手术同意书带走签完字交给医师，医师也一定要重新确认签字人。如果有权签字者不会写字，可以按手印代替。

　　变更手术需补签手术同意书

　　即使进行了充分的术前准备，手术中也可能出现预想不到的情况，需要变更手术方式、扩大手术范围等。变更手术方式主要是因为，手术野暴露后发现手术的病变组织、器官与术前诊断不一致，甚至根本不是本科的手术范围。扩大手术范围是外科手术中最常见的情况，尤其是手术本身就是带有诊断性质的“探查手术”(如剖腹探查)时。

　　因此，在手术同意书上和向患方交待手术方式时，我们常常使用的是“拟施手术名称”，而不直接使用“手术名称”。如果出现特殊情况，手术者一定要重新制作手术同意书，重新交待手术情况并补签手术同意书。并且，只要不危及患者生命，应尽量避免由患方口头承诺而事后补签手术同意书。

　　如果术中患者家属拒绝签字，在不危及患者生命的前提下，手术医师要向家属交待：如果不重新签字，医师就无法执行手术。若患者家属仍然拒绝签字，医师可以结束手术，但是应当将术中出现的情况、向患者家属交待的情况、患者家属不签字的情况，以及已经进行的部分手术野的妥善处理情况，记载清楚。结束手术后，手术医师应当及时报告科主任及医务部门。

　　案例:

　　例1：某30岁女性患者，因腹部巨大肿块入某医院普通外科，术前诊断盆腔肿瘤，拟施“剖腹探查，盆腔肿物切除术”。术中发现实际是巨大多发子宫肌瘤，于是改由妇科主任为该患者实施了子宫切除手术。由于术后失去生育能力，该患者遂以医方未征得她同意而变更手术为由提起诉讼。法院判决医疗机构给予患方10万元赔偿。

　　例2：某42岁女性患者，因左侧乳腺肿瘤实施手术治疗。术中发现肿瘤恶性程度极高，并且已经出现了扩散和淋巴转移，因而需要扩大手术范围，清扫周围淋巴组织，并且需要切除对侧乳房。但手术医师偷懒，没有重新制作手术同意书，也没有补签手术同意书，而是直接在手术同意书上将“左侧”改为“双侧”。后来患方起诉，医疗机构被判承担赔偿责任。

　　点评:

　　例1属于改变手术方式问题。由于手术的科别发生了变化，因此就需要由妇科主刀医师重新制定手术方案及评估手术风险，重新制作手术同意书，并重新向患方交待手术风险，由患者家属在新的手术同意书上签字确认。而本案中医疗机构没有这样做，侵犯了患者的知情同意权，而被判承担赔偿责任。

　　例2中，手术医师偷懒而直接在术前制作的手术同意书上修改，且没有让患方签字确认其修改，导致难以证明其修改日期。这种情况下，一旦发生纠纷，患方往往会主张医疗机构在发生纠纷后故意伪造、修改病历，要求法院认定手术同意书无效，不能作为定案根据。在举证责任倒置的诉讼制度下，诉讼形势必然对医疗机构不利。

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