作者：金小琴　吴夕

    作者单位：1. 武汉艾格眼科医院，湖北 武汉 430019；2. 北京大学人民医院眼科，北京 100044

    《眼视光学杂志》2007年10月9卷5期 文章
     
    【关键词】  外直肌断腱；内斜视；复位手术

　　患者，女性，19岁，2岁时因患共同性外斜视于6岁在某医院全麻下行右眼外直肌断腱和内直肌缩短5mm术，术后即刻出现右眼向内偏斜并有同侧复视。术后曾戴镜但配镜度数不详，经过弱视训练视力无改善，11岁时自行放弃治疗。2005年6月21日患儿因“右眼内斜视13年”来我院就诊并收入院。眼科检查：裸眼视力右眼0.07，左眼0.15，近视力右眼0.8，左眼1.0，用美多丽眼液散瞳验光结果：右眼-15.0DS/-3.00DC×20°=0.4，左眼-13DS/-3.00DC×165°=0.5。眼位检查：角膜映光+25°，三棱镜遮盖法：33cm戴镜+50△，裸眼+30△，6m戴镜+40△，裸眼+30△。同视机检查：（戴镜）I级3°画片无同时视，客观斜视角+11°R/L2°，无II级融合范围和III级立体视功能。同视机法测定AC/A=2.56△/D；眼球运动：右眼外展明显受限，角膜外侧缘距外眦角6mm。常规体检未见异常。临床诊断：①非共同性内斜视（外斜视术后）。②高度近视眼（双）。③屈光不正性弱视(双)。于2006年6月26日在局麻下拟行右眼外直肌探查并斜视矫正术。术前牵拉试验结果：右眼外直肌主动收缩无力，内直肌被动牵拉有轻度抵抗。手术操作：?譹?訛右眼外直肌探查并复位术：在显微镜下沿右眼颞侧角巩缘做梯形结膜切口，分离结膜下组织和筋膜，暴露外直肌原肌止端并且沿着肌肉收缩的方向探查离断的外直肌，发现外直肌呈团块状堆积在赤道前部，游离的外直肌未与巩膜相黏连，其肌纤维张力及其弹性均无明显改变。用5-0可吸收缝线做外直肌套环缝线并固定于原肌止端，测定原外直肌止端距离角巩缘6.9mm。此时查看眼位：角膜映光+10°。②右眼内直肌边缘切开术：做右眼鼻侧角膜缘梯形结膜切口，勾出内直肌并分离后，将内直肌上下缘做两个60％肌肉宽度的切开，松解内直肌后再次检查眼位：角膜映光正位，复视消失，交替遮盖外隐斜，眼球内转、外转运动均无限制，间断缝合结膜切口。术后复查：术后1个月和3个月，眼位映光正位，交替遮盖不动，眼球运动无受限；术后6个月同视机检查Ⅰ级3°画片重合点-1°，无融合和立体视功能，近立体视Titmus检查400 s。

    讨论：目前，在共同性斜视中施行外直肌断腱联合内直肌缩短的术式已经不属于常规手术，极为罕见。本例患者13年前因共同性外斜视施行了这种外直肌断腱联合内直肌缩短手术，改变了这一对拮抗肌之间的正常力学关系，也改变了外直肌肌肉切点和作用力的方向，造成肌肉失去了某些自身的机械作用从而丧失了肌肉的转动力，因此术后即刻出现了非共同性内斜视并且持续存在，其临床表现为内斜视，同侧复视，眼球外转运动明显受限等。对于再次手术的设计方案[1，2]，应该考虑到外直肌与其拮抗肌内直肌张力的平衡关系，不仅要恢复正常眼位，更重要的是要达到斜视手术后眼外肌力量的平衡，眼球运动正常化的目标。所以当我们再次手术时，应当选择曾经施行手术同时伴有眼球运动受限的眼别，在局麻下首先施行患眼外直肌探查术联合外直肌复位术，查看眼位及眼球运动后再决定是否施行同一眼上其拮抗肌即内直肌的松解手术。手术中应用显微镜查找游离的外直肌具有许多优势，特别是能够扩大手术视野和提高判断肌肉位置的准确性，便于找回游离脱失多年的外直肌。

    根据Pulley滑车这一概念[3]，使我们对眼外肌的结构和功能以及眼外肌运动理论有了新的认识，Pulley的解剖结构在一定程度上限制了眼外肌功能性起点的作用。当外直肌断腱术后外直肌沿着肌肉收缩的方向而退缩，而Pulley与眶壁之间的结构限制了眼球向肌肉收缩的的方向转动。因此该病例时隔了13年之久的游离外直肌仍然能够在其退缩的位置被寻找到。该手术应用这一概念可以避免盲目探查，增加第二次手术后眼外肌和周围组织的粘连或瘢痕形成，尽可能获得再次手术的最好疗效。

【参考文献】
  ［１］ Vｏｎ Ｎｏｏｒｄｅｎ ＧＫ. Ｂｉｎｏｃｕｌａｒ Ｖｉｓｉｏｎ ａｎｄ Ｏｃｕｌａｒ ｍｏｔｉｌｉｔｙ. Ｔｈｅｏｒｙ ａｎｄ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｒａｂｉｓｍｕｓ［Ｍ］. ６ｔｈ ｅｄ. Ｍｏｓｂｙ， ２００２：３４７－３７２.

［２］ 赵堪兴. 斜视矫正术设计的思考［Ｊ］.中华眼科杂志，２００２，３８（５）：５０７－５０９.

［３］ 封利霞，赵堪兴. 眼外肌Ｐｕｌｌｅｙ的研究进展［Ｊ］. 国外医学眼科分册，２００２，２６（６）：３２１－３２５.