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玻璃体切割手术1751例流行病学调查研究
http://www.cnophol.com 2008-7-21 14:43:46 中华眼科在线

    
　　3 讨论
    
　　3.1 玻璃体切割手术适应证 近10年来，我国开展玻璃体视网膜手术的单位逐渐增加，应用新设备、新技术、新材料不断增多，因此其手术的适应证范围超越了原来单纯玻璃体混浊，孔源性视网膜脱离的范畴，现已成为眼后段疾患治疗的重要手段。目前国内对于玻璃体切割手术的主要适应证为各种原因所致玻璃体积血混浊、感染性眼内炎、复杂孔源性的视网膜脱离、增生性糖尿病视网膜病变等 ［1］ 。国外统计玻璃体切割手术的适应证首推为增殖性玻璃体视网膜病变，其次为复杂性的视网膜脱离，再次为眼外伤 ［2］ 。我院自2001～2003年间所行的玻璃体切割手术资料表明:3年间玻璃体切割手术的适应证与国外有所不同:与眼外伤有关的眼后段疾病占首位，为30.7%;其次为复杂性视网膜脱离约占28.7%;糖尿病性视网膜病变占14.0%;另外感染性眼内炎、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、特发性黄斑裂孔、葡萄膜炎及早产儿视网膜病变等都是玻璃体切割手术的重要适应证。分析眼外伤，感染性眼内炎发生率高的原因可能和我国是农业大国，机械化水平低，农民、工人占大多数，劳动保护意识差，疾病得不到及时的治疗有直接的关系。可喜的是近年来随着社会经济的发展，现代化水平的提高，劳动防护措施的加强和就诊机会的增多，眼外伤、眼内炎比率有下降的趋势。本研究也显示3年间眼外伤的病例从2001年的211例降到2003年的163例;感染性眼内炎也从原来的51例降至2003年的32例。近年来由于对早产儿视网膜病变和老年性黄斑病变等疾病诊治水平的不断认识和提高，玻璃体切割手术的适应证也不断扩大，2003年各有2例和10例行玻璃体切割手术。
   
　　3.2 玻璃体切割术治疗严重的眼外伤 过去，眼球遭受严重的外伤后，由于受伤时机械性的破坏及后期并发症，常常导致视力丧失或眼球萎缩，因此眼外伤长期被认为是主要的致盲眼病之一。我院统计表明所行的玻璃体切割手术中眼外伤所占比率最高为30.7%。目前利用玻璃体切割术，及时清除屈光间质混浊，去除玻璃体内积血和机化组织，松解玻璃体的牵引，可预防后期视网膜脱离的发生促进视功能的恢复，降低了致盲率。关于手术时机，笔者倾向于无合并视网膜脱离的病人伤后10～14d手术。过早的手术由于脉络膜水肿、伤口漏水、角膜水肿等，手术困难，容易发生术中出血。且玻璃体后脱离未发生，手术中剥离玻璃体后皮质时易产生医源性的裂孔，残留的玻璃体皮质易发生术后收缩而引起视网膜脱离。14d后眼内纤维组织开始增生和机化 ［3］ 。对于合并有视网膜脱离的眼外伤病人，则应尽早的手术，笔者认为一般于外伤后7d左右进行，否则易引起增殖，这对于最大的恢复视功能非常的重要。
   
　　3.3 玻璃体切割术治疗增生性糖尿病视网膜病变 糖尿病血管病变造成广泛的视网膜无灌注区，以致视网膜表面纤维血管膜形成，继而玻璃体积血，晚期牵引性视网膜脱离。通过玻璃体切割术不仅可以切除积血的玻璃体，祛除新生血管膜，解除牵引，而且还可以辅以眼内激光及眼内填充，促进视网膜复位，提高一定的视功能，防止病变的进一步进展。以往认为对于增生性糖尿病视网膜病变的病人有以下病变时才考虑手术:（1）玻璃体出血半年不吸收;（2）牵引视网膜脱离影响到黄斑;（3）牵引视网膜脱离伴有视网膜裂孔 ［4］ 。但近年来研究发现早期采取玻璃体视网膜手术，可阻止玻璃体视网膜病变的增生活动，有利于激光网膜光凝，术后视力提高的比例也较高 ［5］ 。因此目前认为糖尿病视网膜病变患者如有下述的情况之一:（1）玻璃体出血1个月不吸收或反复出血;（2）牵引性视网膜脱离;（3）牵引性黄斑脱离或黄斑水肿;（4）黄斑前出血和黄斑前纤维膜;（5）全视网膜激光光凝后活跃性新生血管增生膜等 ［5］ ，即可考虑手术。
   
　　3.4 玻璃体切割术治疗复杂性视网膜脱离 孔源性视网膜脱离是一种严重的致盲性疾病，其中青年 占半数以上，虽然可以手术治疗，但目前手术成功率仅为85%左右，约有15%的患者将丧失视力甚至眼球萎缩，即使手术后视网膜复位，视力能达0.5以上的不超过50%，因此预防孔源性视网膜脱离具有重要的意义 ［6］ 。目前主要是针对视网膜裂孔和容易发生裂孔的变性区，在尚未形成视网膜脱离前行视网膜光凝，以阻止视网膜发生脱离。对于视网膜脱离合并PVR A级、B级及大部分C级且裂孔位于赤道部或赤道部前，可考虑选择巩膜扣带术联合冷凝术封闭裂孔，使视网膜复位。而对于合并C级、D级增生性的玻璃体视网膜病变的原发性视网膜脱离、巨大裂孔、多发裂孔、后极部裂孔及脉络膜脱离型的视网膜脱离，裂孔位于缺损区的先天性脉络膜缺损型视网膜脱离等单纯采用巩膜扣带术治疗不易成功，进行玻璃体切割手术联合眼内充填、视网膜切开等可以充分的解除影响视网膜复位的牵引因素，有效封闭所有的裂孔，使视网膜稳定复位。
   
　　3.5 玻璃体切割术治疗特发性黄斑裂孔 1988年Gass对黄斑裂孔的形成提出了黄斑中央凹前的玻璃体切线方向牵引是特发性黄斑裂孔形成的主要原因的理论。从而为玻璃体切割治疗特发性黄斑裂孔提供了理论的基础。由于特发性黄斑裂孔很少引起视网膜脱离，因此对于视力大于0.2或Ⅰ期的病人可以密切观察，暂不考虑手术。而对于明确诊断为Ⅲ期、Ⅳ期特发性黄斑裂孔，视力明显下降<0.2，有明显的视物变形，扭曲且术后能保持俯卧位的病人可考虑行玻璃体切割联合剥除内界膜，眼内气体填充术 ［6］ 。手术的关键步骤是造成人工的玻璃体后脱离，完全剥除附着与裂孔周围的后皮质，裂孔才可以封闭。
   
　　3.6 玻璃体切割病人年龄，职业和性别分布 统计资料表明3年间，玻璃体切割手术病人年龄分布主要集中于青壮年组，但老年组所占比例不小，也应该引起足够的重视;职业以工人和农民多见，而干部和教师等具有较高学历的知识分子较少见，性别以男性为主。青壮年工人、农民为主要的体力劳动者，与外界接触较多，防护意识不强，眼外伤的发生率高。另一方面，我国近视发病率高，有近3亿的病人，其中半数为中青年 ［7］ ，发生视网膜脱离的病人不少，由于经济和就医条件等原因，就诊时发生增生性玻璃体视网膜病变的病人不在少数。因此加强向广大人民群众，尤其是向工人和农民，积极宣传卫生保健知识，加强劳动保护意识，预防疾病具有极其重要的意义。

　　参考文献
    
　　1 郭希让.现代玻璃体视网膜手术学.深圳:海天出版社，1997，126.
　　2 Kercl I.Indications for pars plana vitrectomy.CESSK OFTALMOL，1989，45（2）:65-70.
    3 李学喜，潘栋平，徐建锋，等.严重眼外伤中玻璃体手术的应用.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（7）:451-452.
    4 赵东生.赵东生视网膜脱离手术学.上海:上海科技教育出版社，1999，271.
    5 董方田.以严谨求实的科学态度开展玻璃体视网膜手术.中华眼科杂志，2001，37（3）:161-162.
    6 黎晓新，王景召.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社，2000，145-383.
    7 汪芳润.近视眼研究的现状与存在的问题.中华眼科杂志，2003，39（6）:381-383.      

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（来源：中华现代眼科学杂志）（责编：duzhanhui）
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