美国医学会眼科杂志中文版 1998年第4期第10卷 编者的话

    作者：徐　鼎

　　 maximal Medical Therapy for Glaucoma

　　Thom J. zimmerman,MD,PhD; Robert D. Fechtner,MD

　　不久以前，青光眼最大剂量可耐受的药物治疗（MTMT）通常意味着一种β-阻滞剂，一种胆碱能剂（通常是匹罗卡品或碳酰胆碱（carbachol））。及口服碳酸酐酶抑制剂（CAI）（通常为醋氮酰胺或甲醋唑胺（neptazane））。有时可加用肾上腺素或双特戊酰肾上腺素
（dipivefrin）。根据患者是否耐受部分或所有治疗对一位患者开MTMT处方。对MTMT的顺从性常是持怀疑态度，不但因为这些药物的副作用，特别是胆碱能剂和CAI，也因为难以处理的剂量时间表。在最坏时，每天每位患者要服用4片药及每只眼点6～8滴药。在最佳状态下，早晨及夜间给药要花去15分钟（家庭成员每隔5分钟给双眼点药时，患者将双侧鼻泪道闭塞）。这甚至对最认真的和服从治疗方案的患者也难以忍受。治疗的选择是限制于达到降低眼压的目标。医生和患者除了面对与这些药剂有关的副作用外，别无选择。过去几年内，这种情况甚至变得更为复杂。与其继续增加方案中的药物，直到患者不知所措或产生了副作用，我们能否发明一种简化青光眼药物治疗的战术，并使患者更容易操作？

　　最近已见到关于α2-肾上腺能兴奋剂，局部滴用CAI，前列腺素拟似剂的介绍。进一步的研究已表明，所有这些药可加在滴用的β-阻滞剂上作为佐剂1～4。有关多种药物治疗以外的附加药的信息不多。可以相信，一位特定的患者除了用以上描述的MTMT外，可以加用这些药物治疗。这就意味着另外的3种滴眼液有不同的作用时间，因此有不同的时间表。现在，最坏的可能方案是患者要用6种不同的滴眼液在一天内各用1～4次。这时早晨和晚间常规需要每只眼在每30～60分钟之间正确地使用6种不同的滴眼液。问题也随之产生，“怎样才能使青光眼患者的药物治疗简化及具可操作性呢？”

　　每当一种治疗青光眼的新药问世时，最初的临床研究通常是对其作为单一治疗或辅助滴用β-阻滞剂治疗的功效。然而，一旦该药物发放，我们通常将它加用于用多种药物仍不能控制眼压的患者。这就是为什么我们得到以上详细描述的最坏情况下的方案。让我们再从相反方向来看，并根据建立MTMT初始治疗来考虑。市场调查表明；目前治疗方案（除非有禁忌症）首选药物为β-阻滞剂，这不意味着新药如前列腺素拟似剂或α2-肾上腺能兴奋剂不适合用于初步治疗5～7。然而，在目前大多数眼科医师通常用β-阻滞剂开始治疗。如果β-阻滞剂不足以有效地降低眼内压，但确有相当程度的效果，这时我们可能要加用另一种药物。市场调查表明，美国目前是加用附加于β-阻滞剂并有良好治疗指数的第二种药物。目前，这些包括滴用的CAI dorzolamide,前列腺素拟似剂latanoprost，及可能是α2-肾上腺能兴奋剂的brimonidine。这种选择肯定是个别化的。某些情况下第二种药可以是匹罗卡品。因为在大多数患者中无选择性β-阻滞剂缺乏显著的附加作用力8～9，所以不会选择dipivefrin。匹罗卡品具有我们和患者熟知的所有骚扰性的局部副作用。阿拨拉可乐啶有免疫过敏反应和耐受性的问题。这些在brimonidine则远为少见。一种滴用的前列腺素拟似剂自去年年底投入使用，它具有每日用药一次这一吸引人的特性。然而，这是一种完全新型的药物，我们认为可能有某种尚未预料到的副作用。当我们对此药获得更多的经验时，才可能上升一个台阶。所以，我们的选择是加用滴用的CAI作为首选辅助药物。如果CAI有相当程度的副作用，但未将眼内压降低到我们所希望的水平，则需寻找第三种药物。同样的争论也在这一层次上存在。我们可以选择的第三种附加药物也只能从dorzolamide，latanoprost和brimonidine中选择。在这一点上，我们要开出能降低房水生成（β-阻滞剂，dorzolamide, brimonidine）或增加非压力依赖葡萄膜巩膜的流出量（latanoprost及brimonidine）的4种药物中的3种的处方。当加用第三种或第四种药物时，可能对眼压有统计学上显著作用，此作用通常在1～2mm范围内，而这可能没有临床上的显著性（Robert d. Fechtner, MD,和T.J.Z,未发表的数据，1997）。
 
　　我们的患者现在用β-阻滞剂每日一次或两次，局部滴用CAI一日两次，滴用前列腺素拟似剂一日一次和/或brimonidine一日两次。我们已经试着去选择普遍能耐受，并提供相对低的不能耐受的副作用的药物。我们是否还需要加另一种药物？

　　如果眼压还没有得到充分控制，我们该如何办？对于局部用药，我们所告别的就是胆碱能剂，即匹罗卡品和肾上腺能剂，如dipivefrin。这些药物不仅有以上提到的副作用，还要仔细估计其附加作用。匹罗卡品实际上可能对前列腺素拟似剂无附加作用10。这个问题的产生是因为它们的作用部位，和每种药物对常规小梁网流出量和非压力依赖性葡萄膜巩膜流出量的作用。尽管我们有关于单一治疗或者联合β-阻滞剂药物作用的实质性资料，但是几乎没有关于这些第三种或第四种药物副作用的资料。

　　在选择的病人中可以试用，然而根据附加作用的程度、副作用的影响以及外加于治疗方案后的复杂性作出决定。即使有附加作用，我们仍必须考虑到它的副作用和其带来的治疗方案的复杂性。所以，考虑到所有这些，MTMT对青光眼的治疗不会象本文最初部分中提到的那样复杂。事实上，甚至会简化。

　　我们相信MTMT的核心是β-阻滞剂。滴用CAI前列腺素拟似剂和/或brimonidine。α2-肾上腺能兴奋剂可提到此名单上来，如果证明其有长期效果及耐受性。这些选择可根据全身健康或其它系统药物治疗相互作用的潜力作一些修正。大胆一些，让我们建议在选择接受核心MTMT的患者可能受益于加用附加药物的同时，要考虑对需要另外降低眼压的大多数患者施行激光手术或常规手术。

　　对大多数人而言，可将核心MTMT定义为β-阻滞剂和滴用CAI加上前列腺素拟似剂或brimonidine。是否有办法来进一步将它简化？有将滴用CAI或噻吗心胺组合在一个瓶子中的计划11～12，已表明这种组合可每天滴用两次，在12小时内得到最大的效能。与此相同，一种β-阻滞剂和滴用前列腺素也可加以组合。这样我们可能将“最大剂量可耐受的药物治疗（MTMT）”改称为核心药物治疗，对大多数患者可能会简化到每天每只眼点3滴眼液。