（四）特殊类型斜视

　　1.高度近视合并固定性内斜视：本病病因不详。临床症状特殊，表现为非麻痹性内斜视。治疗困难。对31例该患者进行临床分析，肌电图检查显示，内、外直肌均有自主收缩电位；B超及CT检查显示眼球增大并与眶壁接触；眼外肌病理组织学检查显示，该病的发病机制可能与眼外肌的炎性病变或缺血有关。有学者提出，对严重固定性内斜视患者，可采用眼眶骨膜固定术，即利用自身的眼眶骨膜或硅胶带将眼球固定在理想的眼位上，以防眼位回退。

　　2.甲状腺相关性免疫眼眶病(Thyroid-related immune orbitopathy，TRIO)：对因甲状腺疾患引起的眼部病变命名较多，诸如内分泌性眼球突出、甲状腺毒性眼病、浸润性眼球突出、Graves病或将Graves病分为Graves眼病及眼型Graves病等。为了明确本病的发病机制及发病部位，国内学者提出的甲状腺相关性免疫眼眶病的命名，更为恰当，按甲状腺机能亢进、正常及低下3种状态，将该病分成Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。

　　在发病机制研究方面，国内学者对该病患者进行免疫机能检查，发现其体液免疫功能亢进，细胞免疫中淋巴细胞亚群之间不平衡，Ts细胞功能低下。应用免疫组织化学、苏木精和伊红（hematoxylin and eosin，HE）及其他特殊染色方法，观察眼眶组织中IgA和IgE的表达、粘多糖的堆积及眼外肌受损的情况，结果表明IgA、IgE在该病自身免疫反应中起着重要作用；免疫反应引起了组织间粘多糖堆积和眼外肌破坏。此外，细胞因子可诱导眶成纤维细胞HLA-Ⅱ抗原异常表达，在启动免疫反应及本病发病机制中亦起着重要作用。

　　总之，本病的发病机制较为复杂，可能由多种综合因素引起，因此研究工作应从多方面入手，以探讨其明确的发病机制。

　　（五）斜视手术的改进

　　为了防止斜视手术后出现眼前节缺血并发症，国内文献报道，可采用分离和保留前睫状血管的显微手术方法。该方法对减少手术次数、方便患者和避免发生眼前节缺血等并发症，具有极其重要的意义。

　　共同性内斜视患者，内直肌肌止端的位置变异较大，肌止端至角膜缘的距离在3.0～7.5 mm之间，因此有学者提出内直肌后徙量应从角膜缘开始计算。但眼轴长短因人而异，儿童与成年人亦有不同，眼球赤道直径相应变化，近年来有学者提出，应用A超测定眼球轴长度，以角膜至赤道的距离，作为计算内直肌后徙量的依据，这种方法较传统计算内直肌后徙量为5 mm的机械方法更为科学。
 
　　先天性眼球震颤

　　先天性眼球震颤是一种原因不详、表现多样、影响双眼视功能，且难以治疗的眼病。我国医院对其病因进行了初步探讨，认为可能主要是由于环境因素所致，其次为遗传因素。在对先天性眼球震颤患者头发中微量元素进行测定中发现，患者发锰含量增高，发铜含量降低，其双亲发锰和发铜含量亦显示异常，但无眼球震颤表现，由此说明该病主要与环境因素有关。先天性眼球震颤患者透射电镜检查显示眼外肌肌细胞形态异常。应用单光子发射型计算机断层显像技术，对该病患者进行脑血流灌注显像及半定量分析，发现大脑额叶、枕叶部分区域血流灌注异常，由此可能造成该区神经细胞功能不平衡，导致眼球运动中枢功能失调。

　　治疗先天性眼球震颤的目的，主要是减轻眼球震颤，纠正代偿头位和改善视功能。国内医院对具有适应证的患者，采用手术方法治疗，取得了较为理想的效果。自国产A型肉毒毒素问世以来，该药已应用于多种眼、面部肌肉疾病的治疗中，例如眼睑及面肌痉挛，早期外展神经麻痹等，疗效确切。国内文献报道，将该药试用于治疗先天性眼球震颤伴代偿头位而无斜视的患者后，随访1年，总有效率91.93%，基本治愈率83.87%；眼震图、头位扭转角及视力检查显示，治疗前后的差异有非常显著性(P＜0.001)；与手术组比较，差异无显著性(P＞0.05)。
 
　　尽管治疗先天性眼球震颤的方法很多，包括手术和非手术方法，但治疗效果均不能令人满意，尚需在实验和临床研究的基础上进一步深入探讨。

　　综上所述，近10年来，我国在弱视与斜视基础和临床研究方面，虽然取得了很大成绩，但与国际先进水平相比，尚存在较大差距，亟待提高。我国儿童弱视的发病率为2%～4%，弱视的发病机制、早期诊断及治疗方法，尚有待我们深入探讨。在斜视领域，值得我们研究的课题：（1）在诊断方面，运用现代计算机技术，制作眼肌运动模型，预测不同手术方法的效果及确定眼外肌运动障碍的原因；利用MRI技术在动态下观察眼球运动时眼外肌收缩和松弛的情况，并进行实时记录，研究诸如眼外肌麻痹和Duane眼球后退综合征等疾病眼外肌的异常表现；利用正电子发射体层照像技术实时研究眼球运动异常和弱视患者相关组织内的生化改变。（2）在治疗方面，利用准分子激光原位角膜磨镶术技术，开展屈光调节性内斜视角膜矫正手术治疗儿童远视；寻找化学性质稳定而副作用少的人造肌肉材料，治疗眼外肌运动障碍性疾病；研究NGF、脑源性神经营养因子，神经营养因子-3、脑源性转谷酰胺酶和营养因子netrin-1及netrin-2对眼外伤后神经的再生作用；研究如何防止及逆转眼外伤后神经和肌肉细胞的凋亡，如何促进神经及肌肉细胞的完全和快速的恢复。

　　在新世纪到来之际，希望斜视专业的医生和儿童眼保健工作者共同努力，为人类弱视和斜视学研究的腾飞，做出更大贡献。

    作者单位：张方华（100730首都医科大学附属北京同仁医院眼科）

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