1 病历摘要

　　患儿，男，13岁，2002年11月19日被弓箭（铁标枪）击伤左眼，因铁箭锐利，尖端有倒钩，刺穿眼球、眼眶后固定而不能拔出，当时眼球伤口渗血、疼痛、视物不清，立即送到当地乡卫生院救治，途中恶心、呕吐2次，为胃内容物，无抽搐、昏迷。当地医院拟诊为“左眼球眼眶异物，眼球穿通伤”，由于无条件处理伤口，仅给予静滴能量合剂等支持疗法，当晚即呼我院急诊转入我科救治。入院后查体:体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压106/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），发育正常，神志清楚。视力右眼1.0，左眼光感。左眼球各向转动受限，结膜充血（++），水肿（++），眼球伤口位于角膜缘后3.0mm，长约5.5mm（6∶30～8∶30），深度朝向眶底后部外侧壁，铁箭固定于骨质内不能拔出，平卧时呈高射炮状态，伤口边缘有葡萄膜及玻璃体脱出，眼球变软，角膜透明，前房血性房水，隐约可见瞳孔直径3.5mm，对光反应稍迟钝，晶状体在位透明，肉眼窥不清。X线拍片示金属样异物由眶内侧插入眶后外部，尖端有倒钩，与前正中线呈40°角（见图1），侧位片示异物尖端穿入眶下缘后部52mm，异物全长380mm，直径5mm（见图2），眼B超示左眼眶内球内金属异物。结合上述检查，诊断:左眼球内眶内金属性异物，左眼球贯通伤，左眶底后部外侧壁穿孔伤。处理:即于当晚在局麻下行左眼球内眶内异物取出术，巩膜破裂伤清创缝合术。手术在显微镜下进行，取左眼眶外下缘皮肤切口，切断外眦韧带，沿眶壁向后钝性分离;将眼睑眼球向内上方掰开，暴露异物末端，其顶尖穿入眶骨内12mm，超过倒钩2.0mm，用小骨凿在异物周围凿开一小口，使异物松动，然后将其徐徐向外抽出，分层缝合外眦韧带、眼轮匝肌及皮肤切口。在角膜缘下方剪开190°圆周的球结膜，向后方分离暴露出巩膜后部裂口，裂口位于下直肌与外直肌之间，距角膜缘8.5mm，长6.5mm;巩膜前部裂口位于角膜缘后3.0mm的7∶00处，两裂口均见玻璃体、视网膜、葡萄膜嵌顿，用庆大霉素液冲洗干净后，剪除脱出的玻璃体，将葡萄膜，视网膜还纳入眼内，裂口10-0尼龙线间断缝合，并作伤口周围透热电凝。球结膜切口作水下电凝粘合，结膜囊涂典必殊眼膏，加压包扎。由于伤眼伤势严重，术中曾征求其家属是否作摘除眼球或球内容物摘除术处理，但家属不同意。术后给予大量抗生素、皮质类固醇、止血药及对症处理，第3天打开包扎，术眼前房出血大部分吸收，视力0.02，第7天前房完全清亮，视力0.04，第12天出院，出院时视力恢复到0.12。术后随访3个月视力0.1，6个月0.08，除有玻璃体混蚀和少量机化条索外均未见白内障、青光眼、视网膜脱离等并发症发生。 图1 左眼眶X线正位片图2 左眼眶X线侧位片

　　2 讨论

　　（1）眼球内眶内异物的存留，可引起球内眶内慢性化脓性感染，若治疗不及时，常导致失明，并可通过颅内蔓延或败血症危及生命。因而早期的正确诊断和及时的手术治疗是控制本病的关键。本例患儿入院后及时手术治疗，取出异物，清创缝合，伤口庆大霉素液反复冲洗，剪除脱出的玻璃体，还纳好葡萄膜和视网膜，严密缝合伤口，并在伤口周围透热电凝，以防视网膜脱离，是手术成功的重要保证。患儿伤眼伤势如此严重，尚能恢复一定视力，实属少见。（2）隐匿性巩膜破裂伤因球结膜尚完好，伤口相对清洁，感染率低，而患者对美容要求日益增高，故初期 修复伤口、保留眼球非常必要。但本例为开放性巩膜破裂伤，伤势和伤口污染严重，为避免发生感染性眼内炎、眶蜂窝组织炎、交感性眼炎等严重并发症，可考虑作摘除眼球处理。但在术中征求家属意见因不同意摘除眼球而给予保留，手术后的效果令人较为满意。该手术结果提醒我们，严重的巩膜破裂伤，视力损害达到光感甚至无光感，为挽救及保护视功能，维护伤眼的美容外观，应不作摘除眼球为好。