1 病历摘要

    患者，女，29岁，无业。因“右眼视物模糊45天，左眼视矇15天”于2005年5月20日就诊。患者于2005年4月中旬始无明显诱因感右眼红痛，视力下降，当地医院诊为右眼急性虹膜睫状体炎，经用激素加抗生素治疗后炎症控制，右眼视力由0.2提高至0.8，未再用药，但仍感视物模糊，近15天来又感左眼视矇。患者否认其他系统疾病史及传染病史，无药物过敏史及毒物接触史，未到过流行病疫区。无特殊个人嗜好。全身查体无异常发现。眼部情况：右眼视力0.8不能矫正，左眼视力1.0；右眼压10.24mmHg，左眼压14.57mmHg。右眼无充血，角膜后色素性及灰白色KP(++)，前房Tyn(+)，虹膜纹理欠清，瞳孔4mm，对光反应灵敏，晶状体后囊轻浑，玻璃体大量絮状、白点状及色素性浑浊(+++)。眼底：右眼视盘境界不清，盘面血管出血扭曲，视网膜动脉主干呈节段状排列的黄白色渗出斑，如串珠状，动脉管径变窄，其颞上、颞下、鼻上、鼻下视网膜动脉均累及，颞侧近赤道视网膜小动脉闭塞，视网膜静脉轻度扩张，后极视网膜见软性渗出，黄斑区未受累。中心反光弥散可见(图1a、图1b)。左眼角膜后数个色素性KP，前房(-)，瞳孔4mm，对光反应灵敏，玻璃体轻度絮状浑浊。眼底：视盘境界消失，充血水肿，盘面及盘周火焰状出血，视网膜动脉稍细，静脉扩张迂曲，黄斑未受累(图2a、图2b)。

    眼底荧光血管造影(FFA)示：右眼视网膜动、静脉充盈均迟缓，无阻塞，动脉直细，静脉较扩张，视盘荧光渗漏，后期呈强荧光，由于玻璃体浑浊，眼底模糊。左眼146.1s摄第1张，视盘呈强荧光渗漏伴盘面出血荧光遮蔽，视网膜动脉直细，静脉扩张，后期不变，黄斑未受累(图3、图4)。视野检查：双眼生理盲点轻度扩大，右眼视野向心性缩窄。头颅+蝶鞍位CT扫描未见异常。胸部X线摄片无异常发现。实验室检查：总蛋白(57g/L)下降，球蛋白(19g/L)下降，免疫球蛋白IgM(3.62g/L) 升高，血沉(33mm/h)升高。肝功能及血糖正常范围，补体C3、类风湿因子正常范围。人类免疫缺陷病毒抗体(HIV1+2 IgG)阴性、梅毒抗体阴性、弓形虫抗体IgG、IgM阴性、抗核抗体阴性、红斑狼疮细胞阴性、结核菌素试验阴性。诊断：右眼，节段状视网膜动脉周围炎并双眼视盘血管炎；右眼全葡萄膜炎。给予地塞米松20mg，先捷3g加入0.9%生理盐水500ml静滴，每日1次，同时口服达纳康、弥可保、维生素B1。2天后双眼视力为1.5，眼底无明显改变，5天后双眼视盘水肿明显减轻。8天后地塞米松减10mg后改强的松20mg口服，出院继续门诊随访。

    2 讨论

    节段状视网膜动脉周围炎自1964年国内由张承芬首例报道以来[1]，临床报告尚不多[2～4]，并双眼视盘血管炎更是少见。本病原因尚无定论，多发于青年，是一种主要发生在视网膜中央动脉的周围组织及血管外层的炎症病变。可能为视网膜动脉壁对不同抗原的一种免疫反应[5]，与结核、梅毒、弓形体、红斑狼疮、鼻窦炎及疱疹病毒感染等疾病有关。本例患者临床表现有以下特点：(1)发病前右眼有前葡萄膜炎，继而全葡萄膜炎，短时全身使用激素后控制，未再用药；入院后右眼葡萄膜炎症仍未消退。(2)右眼视网膜大动脉周围炎症表现同时累及颞上、颞下、鼻上、鼻下且未发生急性动脉闭塞，视力良好，但生理盲点扩大，视野呈向心性缩窄，FFA见视网膜动静脉充盈均迟缓，视网膜动脉管径普遍狭窄但血液仍通畅。(3)双眼并发视盘血管炎是以视乳头水肿为主，伴周围少量出血，累及的视网膜静脉扩张迂曲，FFA示视网膜静脉早期充盈明显迟缓，后期静脉管壁轻度荧光素渗漏。(4)患者发病至今视力均未受累，但诉视物清晰度下降。眼底荧光血管造影黄斑未见异常，早期未见睫状视网膜动脉显影，由于有人认为本病是多种原因致使机体免疫功能异常引起的自身免疫性血管炎[6]，因此推测本例病变仅限于视网膜动脉及视盘静脉血管壁周围的炎性浸润，尚未形成血管壁纤维组织增生，血管内皮增殖以致阻塞血管，加之黄斑区微血管循环的特点及黄斑下丰富的脉络膜血管血供，对维持黄斑视功能有着特殊的作用，故患者的视力尚能维持正常。周永柞报道1例46岁发病随访11年患者[3]，双眼相继出现急性视网膜小动脉分支阻塞，最终导致新生血管或血管瘤形成，引起视网膜出血，玻璃体积血。提示应早期施行光凝，以尽量阻止血管瘤的增大和出血的可能。但本例患者仅29岁存在年龄段的差异，故应长期随访。(5)患者对全身及局部使用激素高度敏感，2天后双眼视力上升至1.5。8天后双眼视盘水肿减轻，右眼视网膜动脉节段串珠状无改变。1个月后双眼视盘水肿明显减轻，但右眼视网膜动脉周围炎体征无改变，双眼视力1.5，目前正在随访中。

    (本文图片略)

   【参考文献】

    1 张承芬.节段状视网膜动脉周围炎.中华眼科杂志，1964，11：71.

    2 王奭传.分节状视网膜动脉周围炎二例报告.中华眼科杂志，1966，3：246.

    3 周永柞.双眼节段状视网膜动脉周围炎随访11年一例.中华眼底病杂志，1999，2：117.

    4 徐永宁，吴有华.节段状视网膜动脉周围炎一例.中华眼科杂志，2003，2：115.

    5 张承芬.眼底病学.北京：人民卫生出版社，1998，186-187.

    6 孙为荣.眼科病理学.北京：人民卫生出版社，1997，335.