| Combined Phacoemulsification and Filtering Surgery
With the No-Stitch’Technique
Norbert Anders,MD; D. Thoai Pham,MD; Andreas Holschbach,MD; Josef Wollensak,MD
目的：确定有意做一放射状切口是否能导致持续降低眼压并形成滤过泡。
方法：43只眼行联合滤过手术与对照组42只眼单纯行白内障手术（晶体乳化术）。所有患者均患有慢性进行性开角型青光眼。在白内障联合青光眼手术中，隧道板以Vanns剪横行切断。
结果：手术1年后，实验组平均眼压较手术前的平均25.9±5.3Hg降低7.6Hg。对照组降低了3.7±4.2Hg，二组间差异有显著性（P＜0.001）。手术后一年，实验组平均1.5±0.8几乎不需要药物治疗。对照组0.5±0.6几乎不需要药物治疗。
结论：本文讨论了联合手术方法导致持续性降低眼内压，单纯应用无缝线技术的白内障手术和后房型人工晶体植入尽管明显地少，但也降低了眼内压。
如果一个患者患有需手术的白内障，正如有慢性青光眼时，外科医生常选择先行单纯白内障手术，如必须再用药物治疗，先行单纯青光眼手术，其次再行白内障手术，或白内障联合青光眼手术。隧道刀制备的发明已更新了关于联合手术的安全性和有效性的讨论1～9，在大多数操作中，通过板层预制成的外板层巩膜已同时用于在隧道板做小梁切除术的巩膜瓣，然而，却使无缝线技术的优点遭到损害，也就是说，至少在手术结束时不得不牺牲在闭密系统里的操作。房角镜检查结果已表明在无缝线白内障手术中角膜板层的放射状切口如果将Schwalbe氏线横切断则可以引起压力过低或滤过泡的形成10。受这一观察的鼓舞，我们发明了一种新的联合滤过的白内障手术方法，此方法没有牺牲在密闭系统内操作的缺点。
因此，这一问题变成了是否有意使放射状切口能导致持续性降低眼压和滤过泡的形成或是否如此小的瘘口会重新关闭的高比率，而且，在对照检验的随机化的前瞻性研究中，确定它是否最终IOP减低效应独自发生或部分依赖于白内障手术而发生。
患者与方法
患 者
联合白内障和滤过手术43例43只眼，单纯白内障手术42例42只眼。所有患者均患有慢性开角型青光眼和白内障。最低眼压为21Hg，白内障视力减低＜0.5。详细向患者解释程序后获得他们的签字同意书。本研究的实施得到社会事业性机构审查委员会的适当赞同。患者随机分组，实验组的平均年龄为78.2±7.9岁（平均数±标准差），对照组平均为74.9±9.6岁。实验组43例患者中有9例为男性与对照组42例中12例男性进行对照。所有患者均有进行性的青光眼视盘凹陷和视野缺损。术后1天、1周、4周、6个月和12个月进行随诊，包括裂隙灯显微镜检查、房角镜检查，将结果照相记录，日眼压情况至少通过三种压平角膜测量法确定，并准确记录附加的治疗青光眼的药物，以下的眼压值代表三种方法的平均值。
结果的统计学分析以计算机社会科学之窗（SPSS,芝加哥，Ill）统计程序完成。以Mann-Whitney U检验决定实验组与对照组的统计学差异，P＜0.01为差异具有显著性意义。
手 术 方 法
自11点～1点位置做以穹窿为基底的结膜瓣，于灰线后1做4宽的巩膜切口，与之成45°角向后延长 切口2，然后以钻石刀做不开放前房、直接进入角膜的板层切口，与对照组相反，在隧道口做一个1×1.5宽的内板层切口（图1A），此为以后的内板层放射状横切口所做的准备，此切口必须在开放前房前用晶体刀完成，否则眼球没有足够的抵抗力。然后行标准的白内障手术，晶体刀环形破囊，和双手晶体乳化术，抽吸残余皮质后，囊袋内充以粘弹性物质，以晶体刀将巩膜切口延至7，将直径6.5标准的单聚亚甲基丙烯酸甲酯晶体植入囊袋内，改良手术至此完成。从隧道远端穿透起始处沿切口全长将下方角巩膜板层以Vanns剪横切断，并在12点位置做一0.5宽的虹膜根部切开术，至此，一链状切口在隧道切口底板被完成（图1B和C及图2），为防止瞳孔缩窄，虹膜切开处及随后缝合必须分成两次完成。结膜以2根10-0尼龙线缝合在角膜缘。手术结束时，庆大霉素10mg结膜下注射，对照组既不横切断隧道板也不切开和做虹膜切开术。
在手术后期，2周内每日点地塞米松眼水3次，之后2周每日2次，第4周每日点一次。
结 果
实验组术前眼压值为25.9±5.3Hg（范围为20.5～50.5Hg，平均24.0Hg），对照组为24.7±3.4Hg（范围为21～30Hg,平均24Hg），其差异不具有显著性（P=0.66）。术后1周实验组IOP平均下降11.6±6.9Hg，对照组下降1.4±4.4Hg，术后1年，联合手术组眼压下降7.5±5.5Hg,对照组下降3.7±4.2Hg，其差异具有显著性（1周后P＜0.001，1年后P＜0.001）（表1）。
各种手术方法术后测量结果揭示，实行联合青光眼白内障手术的43只眼中，只有10只眼在术后第1天眼压低于10Hg，无1只眼出现低于4Hg的眼压。（图3）。
观测的眼压值趋势也受到术后治疗青光眼药物用量改变的支持，术前联合手术组的患者平均1.6±0.8需药物治疗，对照组1.5±0.9(P=0.28)需药物治疗，术后1年，实验组患者1.5±0.8几乎不需药物治疗，对照组患者0.5±0.6几乎不需药物治疗，二者在统计学上,差异具有显著性（P＜0.001）（表2）。需用药物再治疗的标准二者相同：即眼压上升高达21Hg，术后1年，43例接受联合手术的患者中，35例（81%）不再需要任何降眼压药物，在单纯白内障手术的42例中，只有14例（33%）不再需药物治疗。在实验组的43只眼中，有34只眼（79%）不用药物眼压即可控制，而对照组的42只眼中，仅有12只眼（29%）眼压控制。
实验组术前平均视力为0.26±0.14，术后12个月为0.53±0.24，对照组术前平均视力为0.25±0.11；术后为0.47±0.19。二组间术前、术后视力（对数视力表）11均无统计学意义。在多数病例，术后视力的降低是由与青光眼相关的损害或老年性黄斑变性所致。
联合手术后4例需要再手术，其中3例原因是以Vanns剪做内板层横断时未完全切开，另一例是包囊性滤过泡。
联合白内障青光眼手术后早期2只眼发生了前房出血，其中1例是因跌倒所致，2例均做了前房冲洗。其它并发症诸如前房普遍变浅、脉络膜脱离、迟发性低眼压（手术3天以后）或滤过泡未形成均未发生。
联合白内障青光眼手术后12个月，43只眼中在12只眼可见有低的功能性滤过泡（图4），23只眼可见适中大小的滤过泡，6只眼可见非常大的滤过泡，在对照组未见滤过泡。滤泡的大小与眼压降低的多少之间在统计学上无明显相关性（r=0.25,P=0.1［Spearman等级相关分析］）。
图1 A在打开的隧道内板层1～1.5宽的切口线。B隧道底板的放射状切口线。C临床所见的隧道底板放射状切口像
图2 放射状切口的房角镜观
图3 联合白内障青光眼手术患者眼压值(术前和术后1年)
| 表1 实验组和对照组眼内压值* |
| 时间 |
联合手术组 |
对照组 |
P |
| 平均数 |
标准差 |
眼数 |
平均数 |
标准差 |
眼数 |
| 术前
术后1周
术后1月
术后3月
术后6月
术后1年 |
25.91
14.28
17.95
18.07
17.24
18.17 |
5.34
4.52
4.54
4.43
3.02
2.71 |
43
43
42
41
42
42 |
24.71
23.28
21.43
21.05
21.07
21.00 |
3.38
5.58
4.65
3.73
3.68
3.80 |
42
42
42
41
40
41 |
0.66
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001
＜0.001 |
*眼压值以Hg显示
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