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讨 论
如果青光眼与需手术的白内障共存，则有3种可供选择的手术方法：单纯白内障手术，单纯青光眼手术之后再行白内障手术，或联合白内障和青光眼手术12～14。据Michelson等人15报道：在远期的眼压控制方面，单纯小梁切除术或白内障联合青光眼手术二者间差异无显著性。在过去，一直尝试开展在白内障手术同时行青光眼手术成为可能。然而，一些作者确信联合手术与高的并发症发生率有关，并且在控制眼压方面与分二步完成手术相比并无益处14。在术后早期一段时间，除了严重的炎性和纤维性反应，最大的问题是前房闪光16～19。此外，在压力过低阶段，明显的前房出血很易发生。然而Dahnn等20观察到联合白内障囊外摘除术与单纯小梁切除术相比，前者（5.7%）比后者（20.7%）的前房闪光发生率显然较低。其它的并发症，如脉络膜脱离、前房出血和暂时的眼压升高，二组发生率几乎相同。如果手术后使用粘弹剂充填前房以防止术后早期的前房闪光，则需冒引起术后高眼压的危险19。除了这些缺点之外，采用自行关闭切口的白内障手术尚有另外一种缺点，密闭系统的益处被在滤过过程中放弃了，比在眼压升高时（如在驱逐性出血时）21则无安全性。
联合手术具有下列优点：术后抗青光眼药物应用减少；可以预防危及残余视力的术后眼压升高；大多数老年人将会避免二次手术18。
单纯白内障手术后青光眼患者在术后早期一段时间常见眼压升高22，此被认为是联合手术的一个主要问题23。Buratto和Ferrari24观察到眼压高峰值仅持续到术后第3天，原因可能包括在小梁网的睫状小带碎片所致外周阻力的机械性增加和粘弹性物质的未完全吸出27。
在此推荐的手术方法为这一问题提供了一个解决办法，通过一个无需改进的专门的无缝线方法使得密闭系统维持一定的眼压成为可能,精确的巩膜隧道板层制备不需要缝线。7长伤口不需要角巩膜缝线的原因有二：首先，在我们两人未发表的实验研究中（N.A.D.T.P.，1993），我们发现一根压在板层伤口的缝线相互抵抗，从而特殊的青光眼放射状切口和虹膜切开效果均被损害。第二，我们发现对于术后1年的散光，横行缝合一个7的隧道切口较不缝合的隧道切口并无益处。
| 表2 青光眼药物用量 |
| 时间 |
联合手术组 |
对照组 |
P |
| 平均数 |
标准差 |
眼数 |
平均数 |
标准差 |
眼数 |
| 术前
术后1年 |
1.65
0.12 |
0.81
0.33 |
43
42 |
1.46
1.00 |
0.95
0.88 |
42
41 |
0.29
＜0.001 |
图4 联合白内障青光眼手术后低的但是功能性的滤过泡
通过放射状切口做的瘘口一旦在由于眼内压所致的切开板层处互相挤压时便首先可以使房水流至结膜下，这也可以解释为什么尽管手术能导致眼压降低的有利效果，但在术后早期并没有明显的眼压的降低。43例中仅有3例在术后第1天眼压＜5Hg，这使并发症发生率很低。当与其它联合手术方法进行比较时，与压力过低有关的前房出血和脉络膜脱离发生率低于ECCE联合滤过手术12，18，29～31和超声乳化联合滤过手术31～34,与其它研究7，12，18，34相反,未见到术后的纤维性反应,甚至当与Klemen和Rado13用少缝线青光眼和白内障手术方法结果比较时,我们研究所用的手术方法也是简单并具有低的并发症发生率。
在我们的研究中观察眼压降低的效果，4周后8.1Hg,1年后7.6Hg。大于其他的没有缝线技术的联合手术的研究（3～7Hg）12,17～19，30，32。只有Gillis和Brooks21观察到联合滤过ECCE手术方法后眼压明显下降。通过描述在我们研究中的转为眼压控制的眼的百分比与在其他研究中观察到的相似。
当估计一个联合手术眼压降低的效果时，必须首先考虑是否眼压下降的效果发生于单纯白内障手术，白内障摘除术和ECCE25，35～37术后的头两年间。以往文献报道认为眼压降低的数值为2～4Hg，手术第3天后，Frohn38观察到在41例患青光眼患者白内障囊外摘除+后房型人工晶体植入术后眼压明显下降2.2Hg，6周后此眼压的下降不再明显。McGuigan等39也报道了一组做过ECCE术前植入后房型人工晶体的青光眼患者，术后6个月82.5%的患者需要用与术前维持低于20Hg眼压时的同量的药物，Cinotti等40回顾性检查了260只眼中195例ECCE+后房型人工晶体植入的患者，其中160人患慢性青光眼，术后，在青光眼组眼压明显下降而对照组二年后回升到术前眼压值40。McCartney等41指出由白内障手术所致的效果较附加植入后房型人工晶体者低。我们的研究揭示了甚至在单纯白内障术后1年眼压平均下降3.7Hg，而与之相比，此处描述的联合手术引起眼压降低和青光眼用药量上均有显著性差异，联合手术后，不再需要青光眼药物治疗的患者百分比（81%）要较类似的研究中高5，18，19，30，32。
术后12个月，43只眼中滤过泡低平而有功能者14只眼，与其它作者13的结果一致。然而，滤过泡的高度与眼压的降低无明显相关性。
有关联合手术中抗代谢药物应用的报道逐渐增多42～45。在青光眼三种手术过程中，不使抗代谢药物沿切口进入到前房是很重要的,观察抗代谢药物是否对此种手术方法足够安全尚有待进一步的实验研究。
不同于以往的方法，本文所介绍的手术方法由于具有低并发症发生率、较好的远期效果、有效的降低眼压以及在患开角型青光眼患者的白内障手术期间很少附加手术的介入。From the Virchow Hospital Eye Clinic, Humboldt University, Berlin, Germany. 上一页 [1] [2] |
