假如您想要在斜视领域进行良好的研究，就必须从第四维进行思考——第四维就是时间。您所需要了解的不仅是已知研究的短期结果，还要了解那些结果如何经受住时间的考验。近期有关斜视的文献报道了手术后经过短期随访病人的资料，但读者始终不知道那些病人的远期结果。因此，McNeer等将因他们在本期ARCHIVES中的论著而受到衷心祝贺，他们报道了一组病人的远期随访结果，这些病人曾因婴儿型内斜而接受双侧A型肉毒杆菌毒素注射（其初期报道已作过刊载）。乍一看，他们所报道的结果似乎很好，事实中这样好的结果使得读者必须回答这一问题：“A型肉毒杆菌毒素应该作为婴儿型斜视的治疗选择吗？”照此，应该非常审慎地阅读这篇论著，经过此番阅读之后，我相信由于某些未被解决的重要争端，这一问题仍然悬而未决。

　　McNeer等报道，自最后一次注射后经过至少一年的随访，89%的病人获得良好的正眼位。他们发现，这些结果与在同一病人群体中使用A型肉毒杆菌毒素的其它报道结果截然相反。然而，他们并没有推敲为什么他们的结果与其他研究者的结果如此不同。可以相信，经验和技巧或许能解释这样不同的结果，但这并不可靠。使用这种治疗方法时，对于医生的主要挑战是造成目标眼肌的药物性麻痹，只要医生能够获得成功，技术上的差异可能起不到多大作用，因此您必然会问所治疗的病人群体是否不同。

　　所有研究婴儿型内斜治疗的研究者都为包含标准问题所困扰。人们普遍赞同，假如要得出婴儿型内斜的诊断，6月龄之前必须出现过斜视。不幸的是，医生很少有机会看到这么小的斜视儿童，结果，研究者必须依靠父母所提供的病史或是初诊医生的检查结果。我意识到已发表研究报告的反对者和爱争论的批评家很快就能指出，这2种诊断方法可能有缺陷，我还意识到这种态度会给研究者带来不公平的负担。不过，由McNeer及同事所作的研究对于其病人群体提出了严肃的问题。他们报道在患有婴儿型内斜的儿童中，平均注射前偏斜为33.4三棱镜度，范围是10～60PD，这是非常低的。事实上，41名小于12月龄的病人中有15名治疗前偏斜度达25PD或以下。以我的经验，对于一个患婴儿型内斜的儿童，其偏斜度很少低于25PD；我难以接受他们混合起来当作婴儿型内斜典型代表的病例资料。Von Noorden指出，患婴儿型内斜的病人典型地具有超过30PD的偏斜度。另外一些有关婴儿型内斜患者的论著报道平均偏斜度为50PD至62PD，在我自己既往的系列报道中，平均为51PD。对于这种差异似乎有两种解释，尽管作者努力保持病人群体的纯正性，或许McNeer和同事的许多病人并没有婴儿型内斜。无意中获得性内斜病人的纳入，可能使结果朝更好的方向倾斜。另一方面，可能存在选择倾向性，给予病人家长一个选择，是想作有切口的手术还是A型肉毒杆菌毒素注射。我们未被告知有关那些家长选择切口手术病人的数目或特征的任何信息，他们可能是那些具有更大偏斜度的病人吗？这种选择倾向也能影响结果。

　　在所研究的病人中，仅用1次注射，37例（49%）偏斜在水平位得到很好的矫正（按作者的标准）。其余病人需要多次注射，或者其偏斜度减少不能令人满意，这在某种程度上差于多数有关标准切口手术的报道结果。更值得注意的是，在平均随访3年期间，11名病人（14%）需要3次或以上的注射，6名（8%）接受4次或以上。这些次数仅包括需要获得满意水平正位的注射，尚未包括矫正下或上斜肌功能障碍或分离的垂直性偏斜的注射。假如包括需要矫正那2种异常的注射，需要3次或更多注射的病人数量无疑会更高。需要多次用A型肉毒杆菌毒素注射的病人数当然多于接受切口手术病人群体中需多次手术的病人数。尽管McNeer等指出A型肉毒杆菌毒素注射比切口手术简单、危险性小，我相信他们过度夸大了标准手术的危险性和并发症。而且，McNeer等指出，在婴儿型内斜病人中，后期治疗会危及切口手术的效果。我不清楚为什么导致延缓切口手术至不适宜较大年龄的因素，不相同地导致延缓A型肉毒杆菌毒素注射治疗。确实，作者的病人中几乎有一半治疗时年龄已超过12月。

　　不幸的是，我们未被告知自从最后一次注射后有多少病人因他们需要继续重复注射而不符合12月随访标准，显然，假如有许多这样的病人，您或许会看到不同的结果。

　　最后，两种治疗方法间或许是一种权衡的关系，病人和医生都有选择权。标准手术可用较少的处置而获较高的成功率；A型肉毒杆菌毒素或许更加简单、快速，但需要多次治疗以达到所期望的目标。