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结 果
1型患者较好眼的视力中间值(20/40)较2型患者(20/30)下降一行。1型患者的平均(±SEM)视力为0.52±0.08logMAR(20/66)，2型患者为0.34±0.05logMAR(20/43)。在这个回归模型中，Usher综合征两型之间的曲直线关系有显著差异(P=0.01；df=2)(图1)。通过运用多重变量模型，得出多重变量系数(R2)为0.38。这个有差异的曲直线关系提示，尤其是在中年时期，即一生中第三和第四个十年，1型患者较2型患者损害严重；然而，相对年轻或年老的患者差异较小。
在表中显示了至少一眼视力达到20/40或更好的患者的比例。至少有一眼视力达到20/40或更好的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(24.6±2.1岁)比2型患者(33.2±1.2岁)小8.6岁(P＜0.001)。2型患者与1型患者相比，至少一眼视力达到20/40或更好的年龄校正差值比为3.9。表中列举了较好眼视力处于20/50与20/100之间的患者的比例。视力处于20/50与20/100之间的1型患者的平均(±SEM)年龄(35.7±4.0岁)与2型患者（34.7±2.7岁)相近(P=0.83)。表中还显示了1型和2型患者中较好眼的视力为20/200或更差的患者的比例。这部分患者中，1型的平均(±SEM)年龄为45.8±5.5岁，2型的为52.4±2.9岁(P=0.26)。这些患者的平均年龄比那些至少一眼视力达到20/40或更好的患者分别大21.2岁和19.2岁。
图1 最近一次临床随访中1型(圆形)和2型(三角形)Usher综合征患者较好眼的视力VS年龄。绘出1型(实线)和2型(虚线)患者的用于回归分析的二次曲线，右纵坐标表示Snellen视力，左纵坐标为logMAR。LP表示指数，HM表示手动，CF表示光感
因为选择了至少一眼的视力达到20/40或更好作为主二分反应变量，所以为了避免重复统计而没有对视力介于20/50与20/100间的患者亚组以及20/200或更差的患者亚组进行统计分析。
1型与2型患者的Ⅱ4e视标视野面积均显著缩小(图2，上)。Ⅱ4e视标较大视野(即较好眼)的平均(±SEM)视野面积，在29例1型患者为1.14±0.61平方英寸，在94例2型患者为2.81±0.49平方英寸。1型患者的Ⅱ4e视标视野面积中间值为0.23平方英寸，2型患者为0.66平方英寸。在作Ⅱ4e视标视野检查的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(29.0±2.2岁)，非常显著地小于2型患者(33.6±1.2岁)(P=0.06)。1型与2型患者的Ⅱ4e视标视野面积-年龄曲线(图2，上)的形状无统计上的显著差异(P=0.61;df=2)。两组残存视野面积相比亦无显著性差异(P=0.26)。即使假定两组曲线的形状相似，两组曲线间仍有显著的分离(P=0.001)，1型患者的视野损害较为严重(平均视野面积小于2.73平方英寸)。相关系数，R2，为0.29(图2，上)。
图2 最近一次临床随访1型(圆型)和2型(三角型)患者拥有较大视野的眼的Ⅱ4e视标视野(上)和Ⅴ4e视标视野(下)VS年龄。绘出1型(实线)和2型(虚线)患者的用于回归分析的二次曲线
| 表 1型和2型Usher综合征患者较好眼的视力和中心视损害 |
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Usher综合征 |
| 1型 |
2型 |
| 视力,n/N(%)
20/40或更好
20/50至20/100
20/200或更差
中心视野＞20°,n/N(%)
V4e视标
Ⅱ4e视标
联合中心视野＞20°且视力
达到20/40或更好,n/N(%)
V4e视标§
Ⅱ4e视标 |
27/53(51)
17/53(32)
9/53(17)
20/34(59)
6/29(21)
13/34(38)
5/29(17) |
87/120(72)
19/120(16)
14/120(12)
70/104(67)
38/94(40)
60/104(58)
33/94(35) |
*视力达到20/40或更好的2型患者多于1型患者(P＜0.001年龄标准正差值比3.9)
P=0.03(年龄标正差值比2.9)，1型VS 2型
P=0.006(年龄标正差值比4.9)，1型VS 2型
§P=0.002(年龄标正差值比4.3)，1型VS 2型
P=0.02(年龄标正差值比3.9)，1型VS 2型
34例1型患者的较好眼的Ⅴ4e视标平均(±SEM)视野面积为5.72±1.24平均英寸，104例2型患者为9.45±0.94平方英寸。Ⅴ4e视标视野面积中间值在1型患者组为1.99平方英寸，2型患者为5.47平方英寸。在测量Ⅴ4e视标视野的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(29.5±2.1)明显小于2型患者(35.3±1.1岁)(P=0.01)。同样，1型与2型患者的Ⅴ4e视标视野面积-年龄曲线的形状无显著性差异(P=0.36;df=2)。假设两条曲线形状近似，1型患者的视野损害(平均视野面积小于6.22平方英寸)比2型患者明显严重(P＜0.001)。在面积-年龄曲线上，1型与2型患者的残存视野面积亦无显著性差异(P=0.54)。相关系数R2为0.31(图2，下)。
Ⅱ4e和Ⅴ4e视标视野等视力线检查用来确定至少有一眼的同中心中央视野大于20°的患者(表)。在测量Ⅱ4e视标的患者中，1型组的平均(±SEM)年龄(19.6±3.0)比2型组(27.7±1.7)小8.1岁(P=0.06)。用Ⅴ4e视标测量视野的患者中，1型患者的平均(±SEM)年龄(24.8±1.8岁)比2型患者(32.0±1.2岁)小7.2岁(P=0.005)。在一个逻辑回归模型中对年龄变化进行校正后，看来似乎在该模型中Ⅱ4e视标(P=0.006)和Ⅴ4e视标(P=0.03)的同中心中央视野均大于20°的患者中，2型多于1型(校正差值分别为4.9和2.9)。
如表所示，在至少有一眼视力达到20/40或更好同时该眼的Ⅱ4e视标(P=0.02)和Ⅴ4e视标(P=0.002)的同中心中央视野均超过20°以上的患者中，2型患者多于1型患者(校正差值分别为3.9和4.3)。该结果同样通过一个逻辑回归模型校正了年龄因素的影响。
讨 论
1型患者的视力和视野损害比2型患者更为严重。视力达到20/40或更好且/或同中心中央视野大于20°的1型患者很可能少于2型患者。虽然大部分1型和2型患者在其一生第五个十年的中期仍保持有20/40或更好的视力，但在此之后视力损害趋于严重。重要的是，在173例Usher综合征患者的人群中仅有7例(4%)的较好眼的视力为指数或更差，无1例患者双眼均无光感。
直至其一生中第五个十年(大约45岁)，1型Usher综合征患者的视力以Snellen视力计较2型患者多降低2行。两组患者中均有相似的视力损害加重的趋势。然而，由于两组的视力-年龄曲线的形状差异(P=0.01)，以及年龄大于50岁的病例数较少，统计上证实这种趋势有困难。
先前曾有报道Usher综合征患者易患在视网膜色素变性患者中可见的后囊下白内障、萎缩样或囊样黄斑损伤以及视网膜前膜等疾患而丧失视觉3～6。1型患者比2型患者更多地患有囊样黄斑损伤，这也许部分促进了该组患者的视力下降6。由于有明显可见白内障的患者均已接受白内障摘除治疗，因此在我们的研究中白内障并非是一个主要影响因素，此外，在我们的患者中系统记录有后囊下白内障的情况5，1型与2型患者其严重程度相近。例如，2型组53例患者中的22例(42%)和2型组的120例患者中的43例(36%)无白内障，53例中的7例(13%)和120例中的12例(10%)已作白内障摘除(数据未列)。
虽然要成功地完成长时间大样本的Usher综合征的前瞻性研究是困难的，但这一研究会有助于更好地解释这些患者视觉丧失的自然过程。此外，在未来的前瞻性研究中，相关视觉测定以及特定基因突变患者的表型将引起人们的兴趣，诸如从某些1b型Usher综合征患者体内检出的肌浆球蛋白VⅡA基因。
我们的数据证实了1型患者的视觉损伤比2型患者严重的假设。有趣的是，在这个真实的患者人群中，有51%的1型患者和72%的2型患者至少有一眼视力达到20/40或更好，无一例患者双眼视觉完全丧失。这些发现将有助于全面评价Usher综合征患者。 上一页 [1] [2] |
