【摘要】  目的 观察儿童白内障应用超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术，且对≤6岁患儿行后囊撕除联合前段玻璃体切除术的临床效果。方法 对31例（34眼）儿童白内障行超声乳化吸除术，对≤6岁患儿同时行后囊撕囊联合前段玻璃体切除术，观察术中术后并发症及术后视力情况。随访7~32个月。结果 术后视力≥4.9者6眼（18.75%），4.6~4.8者19眼（59.38%），4.0~4.5者5眼(15.63%)。主要并发症为术中后囊不规则撕裂、术后虹膜炎性反应和后囊混浊。结论 儿童白内障手术操作难度较成人大，需掌握手术技巧。对6岁以上和以下患儿的后囊区别对待，可有效控制不良反应，减少并发症，使术后视力达到较为理想的效果。

【关键词】  白内障 童 声乳化白内障吸除术 体 工 形撕囊 发症

    儿童白内障是严重威胁儿童视力的疾患。目前以手术治疗为主，以往儿童白内障手术并发症多，视力提高不理想。我院于2005~2007年间施行儿童白内障超声乳化吸除联合后房型人工晶状体植入术31例（34眼），并对其中≤6岁者（16眼）一期行后囊连续环行撕除联合前段玻璃体切除术，现初步分析总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  31例（34眼）儿童白内障患者，男19眼，女15眼；年龄3~14岁，平均8.63岁，其中≤6岁16 眼，>6岁18眼；外伤性17眼，先天性12眼，并发性5眼；伴有眼球震颤3眼，斜视7眼。术前视力：光感~4.5，其中2眼视力检查不合作，在视力统计中排除在外。术后随访7~32个月，平均12.5个月。

    1.2  人工晶状体的选择  使用折叠Acry Sof后房型三片式人工晶状体。经角膜曲率计检查及眼轴测量，计算屈光度，实际所用屈光度按Awner等[1]选择IOL的原则：2~4岁保留+3.00 D，4~6岁保留+2.00 D，6~8岁保留+1.00 D，>8岁按实际计算所需屈光度。

    1.3  手术方法  手术在基础麻醉下和/或表麻下进行。采用上方角膜缘隧道切口，隧道长度>1.2 mm，注入高分子内聚型黏弹剂，角膜缘2点位做辅助切口，用撕囊镊做前囊连续环形撕囊，并频繁地转换囊膜抓持点，撕囊直径5~6 mm。BSS液多象限水分离，超声乳化仪注/吸系统吸除软性晶状体核和皮质，囊袋内注入黏弹剂。对大于6岁组做后囊连续环形撕囊，直径约3~4 mm，切除脱于囊袋内及前房的玻璃体。扩大切口，囊袋内植入人工晶状体，清除前房内黏弹剂。切口自闭或缝合1针。

    1.4  术后处理  术毕按常规球结膜下注射地塞米松和妥布霉素，涂妥布霉素地塞米松及阿托品眼膏包眼。术后白天应用妥布霉素地塞米松眼液，第1周每2小时2滴，第2~3周每4小时2滴，每晚睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏一次。

    2  结果

    2.1  术后视力  ≤6岁和>6岁组术后视力分别为：达4.9以上者3眼、3眼，占18.75%；4.6~4.8者8眼、11眼，占59.38%；4.0~4.5者2眼、3眼，占15.63%；4.0以下者1眼、1眼，占6.25%。其中先天性白内障并弱视7眼，外伤性白内障并玻璃体混浊4眼。

    2.2  术中并发症  术中后囊不规则撕裂2眼(5.88%)。其中 >6岁组1眼，为外伤性白内障患者，行前段玻璃体切除，睫状沟植入人工晶状体；≤ 6岁组1眼，发生在撕后囊过程中，不影响囊袋内晶体植入。两组术中虹膜损伤各1眼(5.88%)。

    2.3  术后并发症  两组发生不同程度的角膜水肿各2眼(11.76%)，术后2~7 d恢复；前房渗出反应各2眼(11.76%)。≤6岁组瞳孔膜性物形成1眼(2.94%)，经散瞳及局部应用类固醇激素后1~2周消退。两组瞳孔变形各1眼(5.88%)，无人工晶状体夹持。>6岁组虹膜受损区色素脱落2眼(5.88%)。随访7~32个月后，≤6岁组无后发障，>6岁组后囊视轴区混浊2眼(11.11%)，采用YAG激光作后囊膜切开，3眼混浊位于周边部，未行YAG激光。除>6岁组1眼外，人工晶状体均位于囊袋内。未发现黄斑囊样水肿及视网膜脱离等并发症。

    3  讨论

    儿童白内障摘除联合后房型人工晶状体植入术已成为儿童白内障复明的主要方式，但因儿童眼生理结构及功能的特点，增加了手术的难度，且术后炎症反应重，并发症多。通过对本组手术方法结合并发症防治的讨论，体会如下。

    3.1  切口的选择  本组采用上方角膜缘隧道切口，隧道长度>1.2 mm，能保持术中和术后良好的密闭状态，切口不缝合或最多缝合1针，减少了角膜散光的发生。由于儿童角膜和巩膜硬度相对较薄、较软，术中易发生眼球塌陷[2]，使得角膜切口自闭性下降，另因患儿易自伤眼睛，上方切口有眉弓和Bell’s现象的保护，更有利于维持术后切口密闭状态。术毕如切口闭合不好，缝合1 针可避免切口漏。

    3.2  前囊连续环形撕囊  成功的连续环形撕囊，可减少术中囊膜放射状撕裂及玻璃体脱出等的发生；使白内障物质的吸除在囊袋内进行，避免对虹膜及角膜内皮的损伤；能将人工晶状体准确植入囊袋内。儿童晶状体前囊弹性大，更易发生前囊膜撕裂，撕囊时调高显微镜放大倍率，使用更多的内聚型黏弹剂压平前囊膜，频繁地转换囊膜的抓持点，可有效地降低撕囊难度，避免裂向周边。

    3.3  后囊膜的处理  儿童术后晶状体上皮细胞增生较活跃，增生的上皮细胞和残留晶状体纤维从周边生长向后囊移行，最终几乎无一幸免发生后发障[3]。连续环形撕囊口完全覆盖人工晶状体光学面抑制了后囊膜混浊的发生几率[4]。因此正确处理后囊对防止后发障至关重要。Jensen等[5]认为，年龄是儿童白内障手术后产生后囊混浊的重要风险因素，小于6岁的儿童后囊混浊发生率高，应一期行后囊撕囊和前段玻璃体切除，大于6岁时发生率明显降低，保留完整后囊膜有助于人工晶状体的稳定，且行YAG激光也能得到配合。本组对≤6岁患儿一期行后囊连续环形撕囊和前段玻璃体切除，破坏了晶状体上皮细胞增生的支架，阻止其向视轴区移行，11眼术后平均随访1年，未发生后囊混浊，但本术式破坏了玻璃体前界膜及玻璃体的完整性，远期疗效及并发症还需进一步观察。对＜ 6岁患儿保留了完整后囊膜，18眼术后有2眼后囊视轴区混浊，均顺利配合YAG激光治疗，未发生并发症。

    3.4  晶状体核及皮质的吸除  儿童白内障术中进行多个象限的水分离，有助于减少晶状体物质去除的时间和灌注液体的流量，降低后囊破裂的发生率[6]。儿童晶状体物质软且有黏性，充分水分离后用超乳注吸头很容易吸出。充分吸出皮质，可减少术后炎症反应和皮质的再生。另外，术前充分散瞳，术中维持瞳孔散大，能减少器械碰伤虹膜，缩短手术时间。

    3.5  术后处理  儿童白内障术后前房反应较为强烈，主要表现为纤维素性葡萄膜炎，可形成前房内渗出物，甚至晶状体前膜，导致虹膜黏连、人工晶状体移位、继发青光眼等。本组术毕使用阿托品眼膏，术后频繁使用妥布霉素地塞米松眼液及眼膏，有效抑制了眼内炎症反应。妥布霉素地塞米松眼液能减少致炎因子的形成和炎性细胞的聚集，减少并发症的发生，且无不良副作用[7]。对儿童白内障术后前房反应需严密观察，随访条件差者应住院，我们建议术后留院观察1周。

    总之，儿童白内障手术操作有其特殊性，术中各类情况需妥善处理，娴熟的手术技巧可有效控制术中、术后不良反应，使术后视力达到较为理想的效果。当然，儿童白内障术后追踪随访和弱视治疗也是获得手术成功的保证之一[8]。

【参考文献】
  [1] Awner S， Buckley EG， DeVaro JM， et al. Unilateral pseudophakia in children under 4 years[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1996，33(4)：230-236.

[2] 林鸿. 新生儿婴幼儿眼球解剖特点与先天性白内障手术[J]. 中国实用眼科杂志，2005，23(增刊)：12-13.

[3] Keech RV， Tongue AC， Scott WE. Complicati-ons after surgery for congenital and infantil-e cataracts[J]. Am J Ophthalmol，1989，108(2)：136-141.

[4] 郭未艾，王晓黎，吴文捷，等. 后发性白内障相关因素的临床研究[J]. 眼视光学杂志，2005，7(2)：92-96.

[5] Jensen AA， Basti S， Greenwald MJ， Mets MB-EN. When may the posterior capsule be pres-erved in pediatric intraocular lens surgery[J]. Ophthalmology，2002，109(2)：324-328.

[6] Vasavada AR， Trivedi RH， Apple DJ， et al. Randomized， clinical trial of mul-tiquadrant hydrodissection in pediatric catar-act surgery[J]. AM J Ophthalmol，2003，135(1)：84-88.

[7] 云波，施玉英. 典必殊治疗儿童人工晶状体植入术后眼内炎症的临床研究[J]. 中国实用眼科杂志，2001，19(增刊)：80-82.

[8] 肖林. 儿童白内障术后远期结果的研究进展[J]. 眼视光学杂志，2007，9(2)：142-144.