中华眼科杂志 1999年第1期第35卷 专家述评

作者：吴静安

单位：100034　北京医科大学第一医院眼科

　　近10余年来，随着“眼表(Ocular surface)”与“角膜缘干细胞”等新概念的提出和被普遍接受，以及对眼表疾病的基础理论和临床进行的广泛深入的研究，使人们对眼表疾病的发病机制有了比较深入的认识，并由此设计和创新了许多新的手术方法，极大地提高了相关手术的成功率，改善了一些严重眼表疾病的手术预后。国内学者们在眼表疾病的实验研究与临床实践中也做了大量工作，并在诸多方面取得了可喜的成绩。相信，随着对这一领域的深入了解和技术上的不断成熟，将使这类威胁视力的严重眼表疾病得到控制成为可能。

　　眼表是由角膜上皮、结膜上皮及其表面的泪膜共同组成的。泪膜的稳定有赖于健康的含有杯状细胞的结膜上皮与正常的非角化的角膜上皮；反之，不稳定的泪膜会促使正常角、结膜上皮鳞状化生而变为异常。

　　干细胞存在于所有能自身更新的组织中。现已证明，能使角膜上皮更新的干细胞存在于角膜缘部的基底细胞。当角膜缘干细胞明显缺乏时，结膜上皮细胞将侵入角膜表面，形成不规则的、伴有新生血管和炎性细胞浸润的结膜化角膜。角膜上皮可由点片状缺损融合形成溃疡，其后果可发生穿孔或形成瘢痕均可致角膜混浊，视力明显下降。

　　“眼表疾病”一词 是1980年由Nelson等首先创用，它是指一类能损害眼表功能与结构的疾病，如眼化学烧伤、眼热烧伤、Stevens-Johnson综合征、良性眼部类天疱疮、先天性无虹膜等。除先天性无虹膜属原发的角膜缘干细胞发育缺陷外，眼表疾病大多由于后天的原因所致。如物理或化学性损伤、各种微生物引起的感染、一些具有免疫作用机制的眼―皮或全身疾患、药物引起的毒性及医源性损伤等，均可导致结膜瘢痕和角膜缘干细胞的损伤。

　　对眼表疾病的诊断需要综合考虑，包括：(1)详尽的病史，如有无直接的热性或化学性眼外伤史，有无微波或离子放射等意外损伤史，有无各种微生物引起的眼部感染史、全身或皮肤疾患及用药或眼部手术史等。(2)详细的眼部检查，包括裂隙灯检查。除观察眼睑和结膜的结构及麦氏腺的功能外，重点需检查泪膜的稳定性和角膜刚果红、荧光素钠的着色状况。1987年Kinoshita提出，角膜缘Vogt栅栏(palisades of Vogt)是否正常可能标志角膜缘干细胞是否存在，此检查方法对眼表疾病的诊断提供了较好的帮助；此外，在裂隙灯下采用特制的荧光光度计检查眼表上皮细胞的屏障功能亦有助于对眼表疾病病情的了解。(3)其他如结膜囊分泌物的微生物培养、直接免疫荧光法对衣原体的检测、聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)法对病毒的分离、结膜组织的细胞学和病理检查等均可为眼表疾病的诊断提供帮助。

　　结膜的印痕细胞学检查方法不仅可以进一步评估眼表疾病，用于眼表疾病的诊断，还可以用来监测其临床治疗效果。

　　眼表疾病的治疗方法除病因治疗和传统的保守治疗以外，常需应用手术方法以矫正严重眼表疾病所造成的组织结构上的缺陷，如针对眼睑位置异常的矫正术，改善严重干眼的泪小点阻塞术，神经麻痹引起的角膜上皮慢性持续缺损时所施行的睑缘缝合术等。

　　以往认为结膜上皮可以转化为角膜上皮，故曾应用结膜移植术治疗眼表疾病。在80年代后期，许多研究证实了角膜缘干细胞是角膜上皮的来源。1989年Kenyon等首先开展带有角膜缘的结膜自体移植术(结膜角膜缘自体移植术)治疗眼表疾病获得了疗效，后经动物实验证明此种术式的疗效优于单纯结膜移植术。此后开展的新手术方法均采用角膜缘移植术。这类手术的名称繁多，如结膜移植术、自体结膜移植术、同种异体结膜移植术、角膜缘自体移植术、角膜缘结膜自体移植术、角膜缘移植术、角膜缘干细胞同种移植术、角膜缘同种异体移植术及角膜上皮成形术等。这些命名中，有些手术名称相同，但技术方法并不相同，有些手术名称不相同，但手术术式却相似，因而形成命名紊乱的局面。

　　1996年Holland等根据角膜缘载体的种类和组织供体的来源不同，将现有的有关角膜缘干细胞移植术的各种术式进行了明确的分类。角膜缘载体可为结膜亦可为角膜，组织供体的来源可为自体亦可为异体，异体来源还可分为亲属活体供体和尸体眼球供体两种。因此Holland等将此类手术分为以下4种：(1)结膜角膜缘自体移植术；(2)亲属结膜角膜缘异体移植术；(3)尸体结膜角膜缘异体移植术；(4)尸体角膜角膜缘异体移植术。以上的分类方法对统一手术名称、规范手术方式和选择手术适应证，均有较大帮助。

　　轻症眼表疾病如睑球粘连、瘢痕性结膜病、翼状胬肉等，其病变仅有眼表上皮受损和角膜缘干细胞功能不全，但角膜缘干细胞尚未受到破坏。如为单眼病变，可从对侧健眼取材行结膜自体移植术即可能有效。

　　对于严重眼表疾病，均伴有角膜缘干细胞损伤丢失，故需行不同类型的角膜缘移植术。对于单眼病变者，尤其是角膜缘受损范围小于1/2周长者，可由对侧健眼取材行结膜角膜缘自体移植术。健眼取材的范围不宜超过角膜缘圆周长度的4个钟点，否则可使供体眼角膜上皮延迟愈合、新生血管形成，甚至出现结膜化上皮生长。所以对严重的眼表疾病应采用异体供体的组织材料。

　　对双眼角膜缘干细胞严重受损的患者，应考虑如下手术方式，即结膜角膜缘异体移植术和角膜角膜缘异体移植术。前者所用结膜载体组织最好选用亲属健眼，经组织相容性抗原(histocompatibility antigens, HLA)配型后，可减轻术后的排斥反应。眼库的尸体供眼不易获得结膜组织，故结膜角膜缘异体移植术的结膜载体组织一般不从尸体供眼取材。

　　严重的双眼眼表疾病患者，如不能从亲属处得到供体结膜组织，则需考虑行角膜角膜缘异体移植术，供材可从尸体上获得。此手术亦可获得满意的疗效。但施行此手术时需同时应用免疫抑制剂以避免或减轻排斥反应造成的手术失败。

　　近年来，还有学者在修复角膜缘干细胞受损的眼表疾病时，试用胎盘羊膜行羊膜移植术。此手术亦能促进眼表上皮的愈合。但是，目前此种手术还处于实验阶段，诸如羊膜的贮存、羊膜活性的保持及羊膜所含的细胞因子对手术的影响如何，尚有待进一步完善和研究。

　　综上所述，近年来对眼表疾病的发病机制得到了新的理解，由此创新的一系列手术方法使以往难以治疗的严重眼表疾病取得了较好的治疗效果，这是一个令人振奋的成果。重视对眼表疾病新理论和临床技术的探讨，提高对眼表疾病的诊治水平，是我们面临的共同任务。

(收稿：1998-10-28)