穿透角膜移植术治疗严重角膜撕裂伤探讨
眼科研究 2000年第4期第18卷 临床经验
作者：史伟云 谢立信 董晓光 王治宇
单位：266071青岛，山东省医学科学院眼科研究所
严重的角摸撕裂伤往往有多处裂口，且极不规则，部分为角膜基质撕脱，单纯行角膜裂伤缝合相当困难，术后并发症多，有的甚至丧失眼球。为减少并发症，探讨这部分患者的最佳治疗方案，我们对26例(26眼)严重角膜撕裂难以缝合或缝合不良的患者早期行穿透角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP），获得满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取本院1996年1月～1997年12月角膜撕裂伤住院患者26例(26眼)，其中男20例，女6例，年龄18～40岁。外伤原因：啤酒瓶爆炸伤8例，眼镜片碎裂划伤10例，RK术后拳击伤4例，角膜白斑后出现冷溃疡长期不愈受外伤后破裂4例，伤后1～14天来我院就诊。
1．2 临床检查
患者均有明显异物感、流泪及畏光等症状。视力：手动／眼前10例，数指／眼前16例。缝合的角膜均严重变形，角膜曲率无法检测。24例（92％）前房极浅，虹膜与角膜裂口粘连。其中10例指试眼压为T＋1。12例（45％）裂口漏水，溪流试验阳性，指试眼压T－1，B超显示脉络膜脱离。
1．3 手术方法及注意事项
(1)术前20％甘露醇250ml静滴，术中缝Flieringa环。(2)拆除全部角膜缝线，充分缩瞳。(3)向前房内注射Healon，并分离前粘的虹膜，充分形成前房。(4)取新环钻在角膜表面印上痕迹，常用环钻直径为7.5～8.0mm，先用钻石刀沿环钻痕迹逐渐加深角膜切口，达角膜厚度的2／3时，取颞或鼻侧刺入前房，用角膜剪，取下病变角膜。(5)尽可能保留虹膜组织，部分虹膜撕裂明显，用11／0尼龙线做修补。(6)供体植片常规大于植床0.5mm，10／0尼龙线间断缝合16针，用PBS形成前房达水密状态。
1．4 术后处理
按本院PKP术后常规，视前房反应情况加大全身糖皮质激素的用药量，注意延长抗生素的用药时间，用快速有效的散瞳剂活动瞳孔。
术后3月开始根据角膜曲率和角膜地形图结果进行部分缝线调整，当角膜曲率的两垂直径线上散光度数之差大于5D，选择拆除曲率半径短、屈光度数大的缝线1～2根。
2 结果
2．1 植片透明度与视力
出院时全部植片透明。术后随访6～30个月，23例植片透明，2例半透明，1例混浊。术后视力：裸眼视力，光感1例，0.1～0.2者8例，0.3～0.4者11例，0.5以上6例。3例患者某轴线上有近10D轴性散光，经选择拆线后散光减轻4～6D。
2．2 术后并发症
6例患者有一过性高眼压，经降眼压等对症治疗后得到控制。术后7例3～6个月发生内皮型排斥反应，经抗免疫治疗后症状控制。
3 讨论
3．1 PKP治疗角膜撕裂伤的适应证
(1)角膜基质撕脱缺失，角膜裂口极不规则或有多条裂口及破碎者；(2)单纯角膜缝合无法封闭裂口，伤口持续漏水；(3)前房极浅，虹膜与角膜裂口粘连，眼压持续增高者；(4)角膜明显瘢痕形成，严重散光者。
3．2 PKP手术时机的选择
手术应越早越好。原因是(1)越早拆除原角膜缝线越易恢复原角膜的曲率，有利于减少术后散光；(2)早期解除了虹膜前粘及浅前房，使得继发性青光眼的发生率降低，或早期封闭角膜裂口，预防了眼内感染等严重并发症；(3)伤后时间过长，角膜瘢痕形成，角膜变形，很难通过手术减少术后的散光。
3．3 手术技巧
术前充分降低眼压，拆除原角膜缝线，充分松解裂口，以便Healon填充前房时能使角膜恢复原有的曲率。植片大于植床0.5mm，在手术显微镜散光盘指导下，有目的地通过缝线的松紧调整角膜的散光。
3．4 手术疗效的评价
对严重角膜撕裂伤患者早期行穿透角膜移植术，可有效地控制感染，减少瘢痕及新生血管长入，稳定眼表面。角膜散光较常规手术明显，是因为角膜植床的碎裂，术时难以把植床切得很圆，致术后视力不理想，这类患者，术后3个月开始调整缝线尤其重要。术后排斥反应发生率为27％，较常规组略高，这主要是角膜植片较大，且多为一些偏心移植的原因。
收稿：1999－02－05
修回：1999－05－10
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