眼视光学杂志 1999年第2期第1卷 经验交流

作者：米琳　钱军　申长礼

单位：米琳　钱军　申长礼（山西省人民医院　太原，030000）

　　分离性垂直偏斜（简称DVD）亦称上隐斜。该病病因不清，治疗方法亦各不相同，临床较多采用上直肌减弱术。下斜肌止端转位术是Kratz 1989年报道的一种新的DVD矫正术。近三年我们采用上直肌后徙术及下斜肌止端转位术治疗DVD，取得较好疗效。现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　对象　本组16例，年龄7～25岁，男6例，女10例，合并内斜9例，合并外斜5例，Helveston综合征2例。患者术前均行视力、屈光状态、眼位、注视性质、眼底、三棱镜及同视机检查。

　　1.2　手术设计及效果　DVD手术定量主要根据第一眼位用交替遮盖试验测量最大斜视程度来决定，一般在DVD影响外观时手术，我们以5°以上为标准。根据久保田伸枝标准将上斜程度分为4级：≤5°为1＋，6°～10°为2＋，11°～15°为3＋，≥16°为4＋。

　　16例均行手术治疗，其中6例行单纯上直肌后徙术，5例行下斜肌转位术，3例同时行上直肌后徙联合下斜肌转位术，2例Helveston综合征分别行双眼上直肌后徙，双眼外直肌后徙及双眼上斜肌断腱术。对合并内外斜视者在DVD矫正之后按水平肌手术原则矫正。术后治愈标准为遮盖眼上漂≤5°，外观满意，且无明显上转受限。本组16例患者术后均治愈。结果见表1、表2。

表1　上直肌后徙术斜视角与矫正量

2　下斜肌转位术斜视角与矫正量

　　2　讨论　　DVD是Stephen在1985年首先报道的，迄今发病原因和机理尚未明了。因为DVD的斜视角不稳定，经常变化可排除肌肉组织结构异常，由于与Sherring-ton和Hering法则相违背，故否定为神经支配异常所致。被遮眼永远上漂，眼球震颤，潜水样运动为本病特点，可行上直肌后徙及下斜肌转位术治疗。

　　下斜肌转位后的作用：下斜肌起自眼眶内下缘之骨质浅凹处，向后外方及上方走行，其中段与下直肌相交叉，在下直肌之下走行止于赤道及外直肌腱的后方距角膜缘16mm之巩膜上。在第一眼位下斜肌的牵引方向与视轴呈51°角，主要作用为外旋，其次为上转。又因其附着点偏于旋转中心后外方，所以也有一定的外转作用。下斜肌转位后肌止端由赤道后外方移至赤道前下方上直肌止端颞侧，这样下斜肌在第一眼位的牵引力方向与视轴所成角度由51°变成近23°，因而使其具有下转作用，而原有的外转、外旋作用减弱。另外切断下斜肌失去上转作用，这样又相对加强了下转作用。

　　临床中我们发现将下斜肌单纯切断后，术眼仍有明显上漂，再将下斜肌止端移位固定于下直肌颞侧附着点处，则明显改善上漂现象，达到治疗效果。下斜肌移位术不改变垂直眼位只能限制眼球的上漂现象。治疗DVD术式的选择，则根据下斜肌的功能是否过强而定。无下斜肌功能过强的DVD，选择上直肌后徙术，上直肌后徙术量参照久保田伸枝将DVD分4级来设计，临床观察比其手术量稍大。对于下斜肌功能亢进的DVD，则首选下斜肌转位术，既解决下斜肌过强，又部分解决了DVD上漂。对于大度数的DVD则需要下斜肌移位术联合上直肌后徙术。

　　Helveston综合征是DVD、A型外斜视及上斜肌过强三者合在一起的综合征。对此综合征的治疗，采用双眼上直肌后徙治疗DVD，双眼上斜肌断腱及双眼外直肌后徙来治疗A型斜视和上斜肌过强。对于DVD合并其他斜视，我们尽量使其在处理DVD的同时矫正其他斜视，这样可以减少手术次数，提高一次手术治愈率。

（收稿：1998－10－14）