3  讨论和结论

    3.1  注视野概念及测定的临床意义  注视也称注视反射[1]，包括运动和知觉成分。正常单眼注视野变异很大，因眶内组织解剖、面形及眼球屈光状态不同而异。本实验正常对照组用弓形视野计测定注视野范围在59°±10°内，最大方向是外下方，与文献报道基本一致。

    施行眼外肌手术或眼外肌麻痹时，该肌肉作用方向上运动范围缩小，注视野相应缩小，所以随访注视野变化能够观察疾病转归的过程。Kushner[3]和Robert等[4]曾分别报道应用Goldmann视野计及Tubinger视野计等新型电脑视野计来检查注视野的研究，并证明应用这些新型视野计可以快速准确获得注视野结果，该结果可与经典的弓形视野计相互印证。本实验的Humphrey视野计与Goldmann视野计相似，对斜视手术患者进行单眼注视野测量，观察眼外肌手术前后不同时期单眼注视野的变化，这对于探讨斜视手术设计是否合理、斜视手术量与眼球运动的对称性问题（手术常规量和超常量之间的关系）有一定的临床意义。

    3.2  单眼注视野与共同性水平斜视手术设计  近年有关斜视术后注视野变化规律的文献报道较少。本研究中通过弓形视野计及Humphrey视野分析仪检查共同性水平斜视手术患者术前、术后6周内与6周后随访期内单眼注视野的变化，探讨共同性水平斜视矫正术后眼球运动规律并为术后优化眼球运动提供依据。

    3.2.1  共同性水平斜视手术的选择  共同性斜视[1]临床特征是眼球运动无障碍，在任何注视方向上斜视角无变化；左、右眼分别注视时斜视角相等或相差≤5°；向上、下方注视时斜视角相差<10△——这是与麻痹性斜视或非共同性斜视鉴别的主要依据。本实验中患者术前单眼注视野各方向同正常对照组相一致，属于正常范围。斜视手术常通过眼外肌的后徙或缩短，折叠或切除等操作来改变眼外肌张力、路径，从而矫正眼位。施行减弱或加强直肌作用的手术：一种是眼外肌后徙术，减弱其作用；另一种是眼外肌截除或折叠术，增强其作用。

    3.2.2  斜视手术方式与单眼注视野  常规斜视手术中，单条直肌后徙能解决斜视角约25△，同时在一眼上施行水平直肌后徙联合直肌截除术能解决斜视角50△。本实验中，从整体分析，术前与术后各方向单眼注视野差异无统计学意义，说明手术对直肌力量方向的单眼注视野无明显影响。但直肌减弱联合加强术这种联合手术，较之单条水平直肌减弱术，其手术量接近超常量后对术后短期眼球运动有一定影响。随访至术后长期发现，眼球运动无明显影响，说明这种手术远期效果较安全。

    3.2.3  斜视常规手术量与注视野  水平斜视手术经典的极限量：内直肌后徙或截除5~6 mm，截除量最大8 mm；外直肌后徙或截除7~8 mm。等量内直肌后徙矫正的斜视度比外直肌后徙矫正的斜视度大。常规量手术设计方法成熟，手术操作规范，应用广泛。

    本实验中，整体上来说常规量手术后单眼注视野与术前差异无显著性。直肌减弱联合加强术手术量越临近超常量，术后短期内眼球运动越受到一定影响，但对于术后长期眼球运动无明显影响。

    3.2.4  斜视超常规手术量与注视野  关于斜视超常规手术量的文献报道较多。对一直肌超常量后徙，新附着点后移超过生理附着点，肌肉收缩时力臂小于眼球半径，后徙量越大肌肉作用随之减小，且肌肉松弛张力降低。超常量手术在一条肌肉上承担过大手术量，使眼球运动幅度受到影响[5-6]。外直肌附着点后9.5~10 mm为下斜肌附着前端，其周有黄斑、视神经、后睫状血管等，且后徙超过10 mm时缝合困难，因此大角度外斜视双眼外直肌后徙矫正范围有限[3]。如果斜视手术超出常规量，周边视野出现复视，双眼单视范围缩小，有重要的临床意义，手术设计中应当引起重视。

    本实验中单眼超常量手术2例，发现术后术眼运动有一定程度受限和复视症状，使双眼运动不能对称化，对术后眼球运动影响比常规量大。故建议共同性水平斜视应适当设计分配肌肉的手术量，以达到良好的共同运动，获得眼位和双眼单视功能的双重矫治[7]，不但要美观，还要努力达到双眼协调运动[8]。对单眼视力较差或斜视角度极大等特殊患者，可考虑在视力差的眼上设计手术，必要时可行单眼水平肌肉超常量手术；对双眼视力相等或正常者，尤其是年龄较小的患儿，首先仍考虑双眼手术及常规量设计，术后维持双眼的对称性运动[9]，有利于术后双眼单视功能的重建。

    总之，斜视手术前后测定单眼注视野的变化，能客观定量反映眼外肌功能状态和眼球运动，单眼注视野的变化与斜视手术方式及常规手术量或超常手术量之间存在着一定联系。

【参考文献】
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[2] Prieto-Diaz Julio. Carlos Souza-Dias. Strabismus[M]. 4th ed.MA：Butterworth-Heinemann，2000：465－510.

[3] Kushner BJ. Binocular field expansion in adults after surgery for esotropia[J]. Arch Ophthalmol，1994，112(5)：639.

[4] Robert M， Feibel MD， Gill Roper-Hall，D.B.O.(T). Evaluation of the field of binocular single vision in incomitant strabismus[J]. Am J Ophthalmol，1974，78(5)：800-805.

[5] 杨景存. 眼外肌学[M]. 郑州：河南科学技术出版社，1994：274.

[6] 关航，赵守梅，陈彤，等. 超常量外直肌后徙术矫正大角度外斜视的疗效探讨[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3（1）：33.

[7] 王鹭沙. 成人斜视术后双眼单视功能的临床观察[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，2006，14（3）：140.

[8] 姜映滨，王抗美，窦晓燕，等. 共同性斜视的临床分析[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，2003，11（2）：76.

[9] 甘宇业，刘文敬，张焰. 单眼手术治疗大角度内斜视的体会[J]. 中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（1）：28.

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