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2 结果
内窥镜下泪道病变所见：正常鼻泪管、泪囊粘膜在内窥镜下表现为光滑的带有光泽的淡粉色,冲洗时稍有移动，泪小管粘膜颜色较淡白，光滑（图1）。有炎症的粘膜呈深红色（图2A）,有的伴有肥厚,有的可以看到大的乳头、息肉或肉芽，部分可呈淡红色水肿。泪道的疤痕性狭窄和阻塞一般表现为灰白色的没有弹性的膜样物质或致密纤维疤痕（图2B）， YAG激光击射可见呈伞样打开，数分钟后周围粘膜迅速水肿，使泪道变窄。环钻治疗后可见部分纤维成条索状，一端游离，尽力全部清除纤维条索（图2C）。假道时可见镜下大量白色纤维样物（图2D），无光泽，有新鲜血液或血凝块，后退时可见泪道分叉样改变。
我们还观察到1例术后继发真菌感染病例，术后1mo自泪点溢血，结膜囊分泌物镜检见菌丝，分泌物培养见厌氧菌生长，泪道内窥镜下见部分粘膜呈深红色充血，节段性糜烂，硅胶管内淡红色血性分泌物（图2E），泪道内用20g/L氟康唑注射液10mL/d冲洗通畅，嘱患者吐出冲洗液，并以20g/L氟康唑结膜囊滴用，2d后溢血消除，冲洗液透明，1wk后停药。术后近3mo时又发作，拔出植管，氟康唑局部治疗后痊愈，随访6mo无溢泪，泪道冲洗通畅，泪道内窥镜下检查见粘膜呈淡红色，未见大面积疤痕形成，经治疗部位中央管腔形成，周围粘膜为白色纤维组织代替。拔管6mo后52例(71眼)中，均在泪道内窥镜下检查。见67眼泪道通畅，经治疗部位中央管腔形成，周围粘膜为白色纤维组织代替（图2F）；2眼冲洗泪道通畅，内窥镜下见治疗部位白色纤维膜状物一端游离，持续灌注时可见呈活瓣样打开，其泪囊炎反复发作，泪道时有阻塞，炎症重时冲洗泪道不通畅，炎症控制后冲洗泪道通畅；3mo后泪道内窥镜下再次行环钻治疗，拔管后检查泪道通畅；2眼早期无溢泪症状，拔管1mo后泪道冲洗不通，冲洗液自上下泪点返回，泪道内窥镜下见泪总管处白色疤痕形成阻塞，估计与拔管后纤维增殖有关，该患者未再行治疗。术后67眼溢泪、溢脓症状消失，冲洗泪道通畅， 2眼仍有溢泪症状，无溢脓，冲洗泪道通畅，无冲洗液或返流物返流。治愈率为94%。
3讨论
泪道阻塞是眼科的常见病,继发感染时即为慢性泪囊炎，可对人的健康和生活造成很大影响，药物治疗无效，必须实行手术。过去泪道的检查方法常用泪道造影来间接了解泪道情况，但造影剂粘稠，有时需反复多次自泪点注入造影剂多次采集方能获得清晰图像，近年来，泪道核磁共振三维成像的应用是我们能更清晰地了解泪道的走向，宽窄、断流的部位，但无法直接观察泪道内部情况。人们治疗泪囊炎的外科方法只有泪囊摘除术,直到1904年Delaney[1]发明了外路泪囊鼻腔吻合术(external dacryocystorhinostomy, EDCR)后,泪囊炎的治疗才可能达到功能的恢复,随着临床技术的提高，鼻腔泪囊吻合术成功率达90％以上，但存在容易出血，遗留面部瘢痕，泪点可能移位，内眦韧带损伤以及眼轮匝肌部分损伤等缺点[2] 。近年来，常用泪道探通及激光泪道探通术，其损伤小，出血少，皮肤表面无瘢痕，是理想的治疗方法，其成功率可达84.1% [3]，随着时间的流逝，再阻塞患者增多，其远期疗效尚不理想。但由于无法直视泪道内部走向，常会形成假道，致手术失败。
图1正常泪小管粘膜颜色较淡白，光滑（略）
图2内窥镜下泪道病变（略）
A：泪囊粘膜有炎症呈深红色；B：泪道疤痕性狭窄和阻塞；C：环钻治疗后的泪道；D：假道形成；E：术后继发真菌感染；F：拔管6mo后的泪道
近年来，随着电子内窥镜技术的发明和发展，内窥镜已开始广泛应用于医学各个领域，特别是现在内窥镜做得非常灵巧,管径很小，可以到达泪道的任何部位,通过显示器的放大作用清晰地观察到泪道内的细小改变,配合使用激光和微型电钻,使泪道疾病的检查和治疗得到了明显改变，其优势在于：一方面,通过内窥镜可以观察到泪道阻塞的部位和管腔情况；另一方面,可通过工作通道直视下进行同步治疗,这样可以使泪道疾病的诊断更为准确精细,而手术方法的选择目的性更强[4]。泪道内窥镜主要是为泪道病的诊断和治疗设计,分为检查用二通道探头，直径0.8mm,探头内含有二个管道,一个管道通过直径0.6mm内窥镜的照明和摄像纤维,另一个管道通过直径0.2mm连接冲洗装置，治疗用三通道探头，直径1.1mm ,探头内含有三个管道,一个管道通过直径0.6mm内窥镜的照明和摄像纤维,另一个管道通过直径0.2mm连接冲洗装置,中间的通道为直径0.4mm工作通道,可以通过激光纤维或微型环钻。这样就可以在直视下对阻塞部位进行必须治疗，避免了对正常组织的损伤及假道形成，有效地保留了泪小管自身的虹吸作用，对泪囊和其他部位的泪泵功能影响最小，组织损伤小,出血少，术后恢复快，手术操作简单,持续时间短等优点，可广泛应用于临床检查与治疗中。
我们在对以往单纯激光或探通术后病例检查中发现，泪道管腔内常残留白色纤维状物，一端游离，冲洗时通畅，但细菌、分泌物易附着，可能是术后再阻塞发生的源泉。单凭盲目治疗很难将其去除干净，恢复光滑管腔。而在内窥镜的直视下，可以清晰地看到纤维并彻底清除，有效地保持了正常管道的通畅，避免泪道粘膜的大面积损伤，可以更好地避免术后疤痕形成，再阻塞发生，是目前为止最先进的治疗方法。但是由于管腔直径为1.1mm,一部分泪点及泪道狭窄患者应用时必须充分扩张泪小点方能进入泪道，我们在实际应用中有1例患者因此而泪小点撕裂。泪道内窥镜的另一个局限性在于：在光纤和泪道壁之间总要保持些距离，一旦接触上，就没有图象传到监视器中。这就使设备的操作难度增加，需要花时间去练习，才能较好使用。
【参考文献】
1 Delaney YM, Khooshabeh R. External dacryocystorhinostomy for the treatment of acquired partial nasolacrimal obstruction in adults. Br J Ophthalmol2002;86(5):533555
2陈炜,王智.泪道阻塞性疾病治疗方法新进展.国际眼科杂志2008;8(5):10151017
3杨建华，卢雪梅，鲁文书．KTP激光泪道术治疗泪道阻塞的临床观察．国际眼科杂志2008；8(5)：10401041
4黄渝侃,陈炜,王智,等.经泪小点泪道内窥镜治疗难治性泪道阻塞性疾病.国际眼科杂志2008;8(3):608610 上一页 [1] [2] |
