细菌性角膜溃疡是严重危害视力的致盲性眼病。皮质类固醇激素虽然可以减少白细胞对组织的破坏，但同时可降低抗菌药物的治疗效果，因而长期以来人们对皮质类固醇激素在细菌性角膜溃疡中的应用持慎重态度。关于皮质类固醇激素在细菌性角膜溃疡中的应用，国内文献报道较少。我院自200408以来对5例5眼细菌性角膜溃疡后期应用微量皮质类固醇激素治疗取得了较好的效果，现报告如下。
1临床资料
本组病例临床诊断为细菌性角膜溃疡的患者，其中绿脓杆菌性角膜溃疡2例2眼，表皮葡萄球菌1例1眼，不明病因2例2眼。男4例4眼，女1例1眼，年龄21～48（平均34）岁。有外伤史者2例2眼，佩戴角膜接触镜者1例1眼，不明原因2例2眼。所有病例最初均采用广谱抗生素进行治疗，包括3g/L泰利必妥眼液、托百氏眼液频繁点眼，晚上睡前点泰利必妥或托百氏眼膏，如高度怀疑为革兰氏阳性菌感染，则加用头孢唑啉点眼和静脉滴注；如高度怀疑为革兰氏阴性菌感染，则加用头孢他啶点眼和静脉滴注。以后根据培养及药敏结果调整用药。其它用药包括10g/L阿托品眼液、贝复舒、人工泪液及多种维生素。当上述药物治疗从有效变为无效时，加用0.01g/L地塞米松眼液点眼。0.01g/L地塞米松眼液的配制：5mg地塞米松注射液加入250mL生理盐水中，混匀，从中抽出2.5mL与等量3g/L氧氟沙星眼液混合摇匀装于眼药水瓶中，现用现配。本组病例最初对抗生素治疗反应均良好，但到后期剩下一小溃疡时，上述药物治疗无效，经加用0.01g/L地塞米松眼液点眼后，溃疡迅速愈合，角膜荧光素染色转阴。
典型病例：男，31岁，因右眼角膜异物取出后眼红、眼痛、视物不清2d于20041005收入院。眼科检查：右眼视力HM，左眼视力1.5，右眼混合充血（++++），角膜中央稍偏下方见一约4.5mm×5mm大小溃疡，深达中基质层，溃疡表面脓液如清鼻涕样，周围角膜组织水肿明显，前房下方积脓约3+mm余，上方瞳孔可见，光反射迟钝。晶状体上部可见透明，晶状体后看不见。眼压Tn。左眼检查正常。入院后给予10g/L阿托品眼液散瞳，3g/L泰利必妥眼液、托百氏眼液及50g/L头孢他啶频繁点眼，晚上睡前点泰利必妥眼膏，及静脉滴注头孢他啶以抗感染，同时给予贝复舒、人工泪液及多种维生素治疗。细菌培养为绿脓杆菌，对头孢他啶敏感，氧氟沙星、妥布霉素中度敏感。因此继续应用前述药物进行治疗，病情好转后抗生素逐渐减量。结果治疗4d前房积脓基本消失，11d角膜溃疡缩小到约1.2mm×1.5mm，但以后病情没有进一步好转。5d后加用0.01g/L地塞米松眼液点眼，3次/d，6d后角膜溃疡愈合，荧光素染色转阴，视力达0.5。
2讨论
皮质类固醇激素，由于其强大的抗炎、抗免疫作用，广泛应用于眼科免疫性疾病如葡萄膜炎、变态反应性结膜炎、角膜炎及与免疫相关的病毒性角膜炎中。另一方面，由于其可增强胶原酶的活性，加快角膜基质的溶解，使溃疡向纵深发展，抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复，长期以来，对于其在细菌性角膜溃疡中的应用一直持谨慎态度。本组病例我们应用微量皮质类固醇激素治疗取得了较好效果，分析可能与以下两方面因素有关：（1）研究表明[1]，去除CD4+T细胞可以显著减轻角膜感染假单胞绿脓杆菌后的炎症反应，以及阻止易感鼠的角膜穿孔。使用抗IFNγ抗体中和CD4+细胞产物IFNγ可有效地延迟这些小鼠角膜炎症的进展。这提示，小鼠假单胞绿脓杆菌性角膜炎的疾病进程中可能有免疫反应的参与。正是受到此研究的启发，在抗菌素治疗不再有效的情况下，我们加用微量皮质类固醇激素进行治疗，结果5例患者均取得了较好的效果，溃疡迅速愈合，并保留了一定的有用视力。（2）对于细菌性角膜溃疡，为了控制细菌感染，前期使用了大量抗生素，特别是自行配制的高浓度抗生素液点眼，从而不可避免会对眼表造成一定的毒性损伤。因此，后期我们应用低浓度皮质类固醇激素眼液点眼，使药物毒性造成的非特异性炎症反应得到有效抑制，从而有利于角膜上皮的修复[2,3]。
本研究结果提示：对于细菌性角膜溃疡的治疗，如果前期抗菌素治疗有明显效果，后期不再有效时可加用微量皮质类固醇激素进行治疗，但激素的使用必须在严密监控的情况下进行；同时，本研究也从另一个侧面说明了细菌性角膜溃疡的疾病进程中可能有免疫反应的参与。
【参考文献】
1 Kwon B, Hazlett LD. Association of CD4+T celldependent keratitis with genetic susceptibility to Pseudomonas aeruginosa ocular infection. J
Immunol 1997;159:6283
2刘祖国.眼表疾病学.第1版.北京:人民卫生出版社 2003:552 |
