江苏医药 2000年第11期第26卷 短篇论著

作者：徐再兴　杨向军　毛晓

单位：南京市儿童医院眼科　210008

徐再兴　杨向军　毛晓

　　我们在Repka手术方法的基础上，设计了矩形缝线悬挂后徒法手术，取得了较好的效果。现将手术方法及近2年中用该法手术的41例介绍如下。

　　临床资料

　　41例中男25例，女16例；年龄6～12岁，平均7.4岁；其中内斜视27例，行双眼内直肌后徒23例46眼46条，单眼内直肌后徒加直接拮抗外直肌缩短加强术4例4眼4条；外斜视14例，行双眼外直肌后徒28眼28条，共计41例76眼76条直肌。斜视度最大97，最小35，其中9例9只眼合并下斜肌亢进，但无直接拮抗上斜肌功能受限。39例在氯氨酮静脉麻醉下完成手术，2例在1％地卡因表麻加2％利多卡因球结膜麻醉下完成手术。手术时间平均35分钟。术后随访时间均已超过1年。

　　方法与结果

　　一、手术量设计　术前用同视机，弧形视野计，三棱镜（0.3M，6M）测裸眼和矫正眼斜视度，确定主斜眼，按1 mm＝5公式设计手术量。按照斜视手术平衡原则，手术后徒量均分于两眼内直肌（内斜视）或外直肌（外斜视）。后徒术矫正不足时再加直接拮抗肌缩短加强术。

　　二、手术方法　麻醉后左手中指置心电监护仪指夹。常规消毒、铺巾、开睑、取角巩缘梯形结膜瓣切口，分离节制韧带，斜视钩钩起直肌，用预先随同手术器械一起浸泡于75％酒精中30分钟的3-0号白丝线，生理盐水冲洗后穿于眼科用小园针，于肌止后1.5 mm处下则缘进针，半层缝合，于肌上1／2处出针，然后绕过下侧缘从肌下3／5处进针，全层缝穿，于肌上出针完成第一个套环。缝线再绕过肌上侧缘于肌下3／5处进针，全层穿过，肌上出针，从第一个套环中穿过后再从肌中央进针半层缝合，于上侧缘出针，完成第二个套环。轻轻拉紧缝线，分数次剪断肌止。上下悬挂线分别从原肌止上下端穿过，再绕半圈从肌止中点附近穿过，调整上下悬挂线长度达到手术设计量后结扎。缝合球结膜，手术结束。

　　三、手术结果　41例平均手术时间35分钟，手术平稳顺利，肌肉断端无出血，术后斜视矫正均达到手术前设计标准。

　　讨　　论

　　一、常规直肌减弱后徒术，新的肌止缝于直肌下巩膜浅层。因儿童眼球发育尚不完善，巩膜硬度小，且巩膜直肌下最薄弱，仅0.3 mm，手术难度较大，稍不慎，极易造成球壁损伤，甚至穿孔伤，给患儿造成极大的痛苦，给家长增加经济负担。本法避免了在巩膜上缝合，手术方法简便，操作安全可靠。

　　二、Repka手术法同调整缝线法一样因单点固定于原肌止巩膜浅层，呈尖端向角膜的三角形极易产生新肌止的上下移位，形成术后眼位的垂直偏斜。另外单点原肌止的缝合固定较易滑动，形成上下两根悬挂缝线长短不一，从而形成新肌止附着点上下不在同一纬线上，术后可形成眼球垂直和旋转移位。而矩形缝线悬挂后徒法因固定宽度同原肌止，可明显克服Repka法的这两点不足之处。

　　三、常规直肌后徒减弱术中，有时因手术量大，必须较多地牵拉眼球向对侧以利于手术操作，此时极易发生眼心反射。特别是儿童，植物神经功能发育不健全，对手术刺激反应更敏感更严重，迫使手术中止紧急处理，延长了手术时间。而在矩形缝线悬挂后徒法中，剪断原肌止后，肌肉自然退缩，悬挂缝线缝于原肌止，仅稍牵拉眼球即可顺利完成，引起眼心反射机会大大减少。

　　四、我们在用Repka法手术中观察到，肌肉上下缘套环缝线因悬挂线和肌肉收缩相互作用，新肌止往往弯成弧形，若以悬挂线或新肌止中央弧弓顶点为设计量后徒，易产生矫正不足或矫正过量现象，达不到预期手术效果，而用肌中央交叉的双套环缝线，拉紧后新肌止成直线，较好地克服了边缘套环缝线的不足。

　　五、Repka法手术时，两套环缝线位于肌肉两侧，断原肌止后对行走于直肌中央的动脉血管无压迫作用，偶可发生术后出血形成血肿。而本法两套缝线于肌中央交叉，拉紧时能较好地对该血管起压迫止血作用，且可避免拉紧时肌肉游离端成束状，导致新的肌止点窄小。

　　六、我们在实践中体会到本法尚有一定的局限性。伴有A-V征，新肌止点需要上下移位时较难掌握。单条肌肉手术设计量超过8　mm需作超常量后退时，由于肌肉自然退缩有限，往往难以完成，需要辅助做该肌直接拮拉肌缩短加强术来完成手术。