1病例报告
患者，男，44岁，于20060525骑摩托车时不慎摔倒，被树枝戳伤左眼部，致头、眼部疼痛，上睑流血。但视力无明显下降，无恶心呕吐，无短暂性意识障碍及二便失禁。急诊在当地某医院行“左眼睑裂伤清创缝合术”后转往他院住院药物治疗。20+d后，患者左上睑伤口大部愈合，但有一窦道，伴黄色脓性分泌物溢出。20080721，患者在西安某教学医院就诊，行CT等检查，并行“眼睑裂伤清创缝合联合眶内异物取出术”等处理，术后上睑抬起困难，眼睑闭合不全，左上睑窦道仍时有黄色脓性分泌物溢出。20060823，患者来我院就诊，查：视力 OD 0.3（戴镜 2.50DS→1.0）OS 0.25（戴镜 5.00DS→0.6）。平视时，双眼外观基本对称，左上睑眶缘下组织略下陷，可见一陈旧性瘢痕，长约10mm，触之韧，中央有一瘘口，按压后有较多黄色脓性分泌物溢出，深及眶内。闭眼时，左眼睑裂暴露约2mm。左眼球及右眼部检查未见明显异常。彩超检查：左眼球玻璃体混浊，左外侧软组织肿胀，未见异物。眶部X片：未见异物。入院诊断：眶内感染（左）等。20060829在局麻下行“左上睑及眶内清创探查术”。术中查见窦道深约35mm，取出20多个黄色小木渣及黑色树皮，1mm×1mm～5mm×4mm大小不等。异物取出后，双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗深部伤口。术后恢复好。20060915，患者眼睑伤口甲级愈合，治愈出院。之后约0.5a，患者无再次外伤史，却出现左上睑发胀感，渐加重，左上睑伤口愈合处又出现小窦道，并于每日下午按压时有少许粘性分泌物溢出。无疼痛及视力下降。患者自行间断口服抗感染药物，上睑伤口分泌物时多时少。20071108，患者来我院复诊，入院查体：左眼闭眼时睑裂暴露约2mm，左眼上睑眶上缘处可见陈旧性瘢痕，眉头外下方瘢痕处裂隙灯下可见一针眼状瘘口，挤压可见少许粘性分泌物溢出。余体征同上次入院所见。入院后行眼部B超、X片及CT检查，未见眼部异常。给予抗感染治疗至粘脓性分泌物消失后，于20071119行“左眼眶内清创探查术”，术中探查见一直径2.5mm，深约35～37mm窦道，于其底部再次取出5个大小不一木渣及黑色树皮，其中最大一块呈楔形，长11mm，最宽处5mm；余数块异物直径在1mm×1mm～3mm×1mm间。取出异物后，剪除窦道及局部周围组织，双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗伤口深处。术后予以适度加压包扎及对症治疗。20071127，患者伤口甲级愈合，病情治愈出院；出院时眼睑形态及功能同入院时。门诊随访至今体征稳定。
2讨论
眼外伤后眶内异物存留较常见。它不仅危害眶内软组织，还可危及眶周副鼻窦、中枢神经系统及头、颈部重要血管。诊断依据为：（1）外伤史及手术史。(2)有眼眶部疼痛、眼球运动或眼睑运动不适感等症状及相关体征，视力可能下降，眼肌运动有或无异常。（3）可见不能解释的眶周红肿，长期不愈合的伤口，瘘管形成或眶内感染。（4）眼眶部X片及CT（1.5～2mm）、眼部彩超及核磁共振等检查。手术适应症为：不太大的金属和无毒性的非金属异物，不产生严重后果的，且位于眶深部的，一般不作处理；而较大的金属异物或有机物，有不适症状或靠近眼球壁，因可产生不同程度的炎症反应，故应在充分准备和感染或炎症控制后取出异物；植物性异物，必须尽早全部取出[1]。
本例植物性外伤史明确，患者在本院第一次出院后0.5a内无不适感，伤口无异常分泌物产生，考虑与其全身情况好，自身免疫力较强，且原发感染灶细菌毒力较弱有关。当其抵抗力下降时，感染发作，而患者未及时正确处理，窦道再次形成并破溃。患者首诊后因异物残余过多，长时间存留后虽其周围有组织包裹，但异物软化，松散，后3次术前经眶部X片、眼部彩超及眶部CT检查，未发现异常，异物定位困难，再次手术时难以完整清除。因此，开放性眼外伤在首诊时，无论辅助检查有无异常，一定要详细询问病史，仔细清创，排查异物必须作为常规，特别对细小、深在、及眶内植物性异物，在第一次清创时需予以足够重视，尽可能清除彻底。深在可疑伤口，术毕最好皮片引流，换药时据有无异常分泌物判断有无感染及异物存在可能，引流条逐天拔出少许，无引流物排出后拔除。患者再次手术前，医师不但要考虑到与首次手术同样有清除不彻底的可能性外，还必须充分考虑本次手术对视功能、眼部外观、眼睑等组织的功能可能造成的影响，与患者认真沟通，制定诊疗计划。另外，出院后随诊非常重要。及时而多次的复查，可及早发现异常并予以相应治疗，减小感染灶局部破坏范围以及再次手术时组织的损伤及切除量，减小术后瘢痕形成，减少对患者眼睑等组织功能的影响。
【参考文献】
1李绍珍.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社1980:862863 |
