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2 VEGF与ROP新生血管
血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 是一个分子量为34～35kDa的高度糖基化的蛋白，由分子量17～22kDa的同源双聚体所构成。根据其氨基酸组成不同将人体细胞分泌的VEGF分为4种，分别为VEGF121、VEGF165、VEGF189和VEGF206，人体的许多组织可以检测到VEGF的表达，其中多数组织以VEGF165表达为主[1]。VEGF的生物学效应是通过其特异性受体VEGFR介导来实现的，VEGFR可导致由配体介导的二聚体化，受体的二聚体化促使相邻受体亚基自身磷酸化和去磷酸化，从而触发信号转导[2]。VEGF结合VEGFR后激活磷脂酰肌醇3激酶、蛋白激酶B(PI3k/AKt)信号通路[3,4]，内皮细胞胞质内的磷脂酰肌醇3激酶和磷脂酶Cγ等发生磷酸化，促使磷脂酰肌醇磷酸化，释放第二信使、钙离子和激活蛋白酶C，造成内皮细胞分裂增生，从而诱导新生血管形成[5，6]。研究表明，VEGF在血管生成的过程中起中心调控作用，是启动新生血管形成所必需的最重要最有效的物质，是ROP发病机理中的关键因子。血管内皮细胞是VEGF发挥作用的主要靶细胞,这一作用与血管的新生有直接联系[710]。Pierce等[11]发现新生鼠短暂暴露于高氧环境可迅速抑制视网膜VEGF表达，导致血管生长停止甚至退行性变，当鼠回到正常氧供环境（即空气）中，未血管化的视网膜相对缺氧，引起VEGF大量产生，促进新生血管生长，同时伴出血和渗出。Leske等[12]通过酸中毒法建立ROP的动物模型，运用定量反转录聚合酶链反应技术(qRTPCR)测定，在第10d实验组大鼠视网膜内VEGF mRNA含量比对照组增加1.4倍，且新生血管在第10d最多，这二者呈相关关系。Sonmez等[13]观察发现，在IV期ROP患儿的玻璃体内VEGF含量明显高于正常儿童对照组，而IV期是血管和纤维增生活跃期,提示VEGF有维持新生血管生长的功能。缺氧启动了血管新生的过程[14,15]。缺氧条件下，VEGFR在与VEGF亲和力不变的情况下数量增加50%，VEGF mRNA明显增加[16,17]；ROP进行过程中伴有动脉血氧含量的波动，Liu等[18]把处于10%～50%氧气浓度环境中的大鼠做为实验组，建立ROP动物模型，结果发现ROP组大鼠比处在室内空气环境的对照组大鼠VEGF的表达显著性增加，且实验组大鼠VEGF mRNA含量也要明显高于对照组，说明VEGF在ROP的发病机理中起到关键作用。
近年来，大量研究证实，VEGF在ROP的新生血管形成过程中具有重要作用。VEGF除具有促使生理性和病理性的血管生成及内皮细胞增殖的功能外，还可以增加血管的通透性，促进内皮细胞间质的胶原酶的表达，促进血浆纤维蛋白原的外渗，导致纤维蛋白原的沉积[19，20]。因此抗VEGF的治疗方法可能会有助于对ROP的治疗。
3雌激素对ROP新生血管的干预
雌激素(estrogen)是一类维持机体正常生理状态的重要性激素，包括天然雌激素和人工合成雌激素两大类。天然雌激素为甾体类激素, 包括雌二醇(est radiol, E2)、雌三醇(estriol,E3 ) 和雌酮(estrone, E1)；人工合成雌激素为非甾体类激素, 但主要结构类似断裂的甾体结构, 仍然有明显雌激素样作用, 主要有乙烯雌酚和氯烯雌酚等。下丘脑分泌促性腺激素释放激素, 调节垂体释放促卵泡生成素和黄体生成素, 调节卵巢释放雌激素和孕激素(在男性为睾丸产生的睾酮)； 同时雌激素和孕激素又负反馈作用于下丘脑和垂体, 共同维持人体性激素水平的相对稳定。近年研究发现雌激素受体除了分布于性器官外，在眼组织中也有明显分布，尤其是视网膜和葡萄膜[21，22]。其作用除了一般生理作用外，还通过VEGF调控新生血管生成、通过雌激素受体调控一氧化氮的基础释放以及降低炎症反应程度和缺血再灌注组织的损伤。雌激素在体内通过与雌激素受体(estrogen receptor，ER)结合而发挥生理功能，ER 有ERα、ERβ两种亚型。ERα主要分布在年轻女性的视网膜神经感觉层和视网膜色素上皮细胞层, 在男性和绝经后女性视网膜神经感觉层和视网膜色素上皮细胞层中分布却很少[23]；而ERβ主要分布在视网膜神经节细胞层和脉络膜, 同时发现整个视网膜都有ERα和ERβ的mRNA[24]。这种受体分布的差异及其与视网膜的生理作用和疾病的关系还有待进一步研究。
研究结果显示，雌激素可以抑制视网膜色素上皮(RPE)因低氧诱导的VEGF表达，增加Müllar细胞由于缺氧导致的色素上皮衍生因子的表达，提示雌激素有可能在缺氧时抑制脉络膜和（或）视网膜新生血管形成。HHUA细胞是一类能够表达雌激素受体的子宫内膜癌细胞系，Zhi等[25]用RTPCR方法测定，E2能够降低HHUA细胞中VEGF mRNA的水平，并且呈剂量依赖性；同时运用免疫组织化学方法也观察到了E2能够抑制了VEGF的表达。Ruohola等[26]发现雌激素能够通过促进基因转录及增加mRNA稳定性来调控VEGF的表达，而雌激素拮抗剂能够增加VEGF的表达，诱导新生血管生成。Suzuma等[27]的研究证明17βE2能促进视网膜血管内皮细胞VEGF的DNA 表达，增加VEGF受体2(VEGFR2)的合成。Ozaki 等[28]的研究证明：缺氧情况下，细胞会产生缺氧诱导因子（hypoxia inducible factor1，HIF1），HIF1是真核细胞对缺氧反应的起始转录因子，可调控包括VEGF等一系列靶基因的转录，促使新生血管形成或启动新的病理生理机制。Miyamoto等[29]在雌激素对早产大鼠视网膜病变影响的研究中发现，雌激素对VEGF及其受体表达的影响还与组织的供氧状况有关：在低氧状态下，VEGF基因表达水平升高，而降低HIF1结合到VEGF启动子的活性，使VEGF生成减少；E2能够减少HIF1α的合成，并且这种作用与E2浓度有关；高氧条件下VEGF基因表达水平降低，而雌激素通过HIF1增加VEGFR2和VEGF的基因表达，使VEGF及其受体合成增加，诱导视网膜新生血管生成，有助于视网膜血管生长。国内的马晓华等[30]通过体外培养牛视网膜细胞的方式研究不同氧坏境下VEGF的变化，结果没有分歧：在正常氧条件下，E2呈浓度及时间依赖性促进VEGF mRNA表达，在缺氧条件下，E2呈浓度及时间依赖性抑制HIF1a mRNA，VEGF mRNA表达。表明E2 对HIF介导的VEGF基因转录可能呈双相调控作用：高氧条件下雌激素可以促进VEGF及其受体的表达，促进视网膜血管生成，低氧条件下雌激素可以降低VEGF表达，抑制视网膜新生血管过度生成。这样在生理条件下雌激素有助于视网膜血管正常发生和正常血管的扩张，在不同病理条件下使视网膜新生血管形成维持在相对比较正常的水平。国内的张红兵等[31]用去势和假去势方法研究雌激素对视网膜新生血管生成的影响，发现雌激素对视网膜新生血管生成有明显作用，雌激素水平降低时视网膜新生血管生成增加。马晓华等[32]研究者通过吸氧法建立大鼠早产儿视网膜病变模型，腹腔给予不同剂量的雌激素注射，通过视网膜铺片发现实验组新生血管明显减少，另外在不同的氧条件下，雌激素都可以使VEGF mRNA HIF1mRNA表达增加。雌激素如何调控VEGF及其受体的基因表达，还需进行进一步深入研究。
4展望
ROP是一种儿童致盲眼病，目前正受到社会的广泛关注。中晚期的ROP患儿即使接受手术，其视功能恢复情况仍然不佳，减少ROP的发生，最有效的措施就是早期预防和早期治疗，因而抑制视网膜新生血管生长是防治此病的关键。VEGF在ROP新生血管的发生、发展和治疗中起着非常重要的作用，雌激素对VEGF、HIF的基因表达都具有非常显著的调控作用，但是具体机制仍不十分明了，进一步阐明雌激素的作用机制将有助于对早产儿视网膜病的预防和控制。
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