【关键词】  角膜磨镶术，激光原位/方法；角膜瓣；移位

    随着准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的不断开展，角膜瓣的并发症随之而来。其中角膜瓣皱褶占有一定比例，大多数为出现后随即到医院处理，长期的角膜瓣皱褶较少见。本院遇到1例LASIK术后出现角膜瓣移位皱褶6个月才就诊处理的病例，现将来诊情况及处理结果报告如下：

    患者，张某，男，25岁，曾于2005年9月15日于我院行双眼LASIK术，术前屈光度右眼-6.25 D，左眼-4.75 D，左眼为优势眼；角膜中央厚度右眼526 ?滋m，左眼517 ?滋m。在双眼表面麻醉下采用Moria M2显微角膜板层刀和眼力健VISX S4准分子激光机进行手术。术中双眼角膜瓣厚130 ?滋m，术中切削角膜基质右眼97 ?滋m，左眼77 ?滋m，双眼均选择6.5 mm中央光学区切削及8.0 mm过渡区切削。术后第1天视力右眼0.6，左眼1.0-；术后第1周视力右眼1.0-，左眼1.2。因患者自身原因，1周后停止复诊，术后第3周时患者来电诉右眼视物模糊，有异物感，但未至本院就诊。2006年3月12日患者来我院就诊，查视力右眼0.25，左眼1.5，双眼结膜无充血，右角膜瓣下缘上移，角膜瓣于瓣下缘至瞳孔上缘出现粗大皱褶，皱褶区角膜呈灰白色混浊，角膜上移所暴露基质床区为角膜上皮爬生覆盖。诊断为右眼陈旧性角膜瓣移位皱褶。建议患者立即行角膜瓣复位术。

    患者于2006年3月27日行右眼角膜瓣复位术。手术过程：常规消毒，4%爱尔卡因表面麻醉，用虹膜恢复器轻柔插入瓣颞下缘，潜行分离瓣与基质床，并旋转恢复器以游离角膜瓣。用显微平台镊掀起角膜瓣至皱褶区上界，上皮刮刀刮除角膜瓣下缘处爬生的上皮组织，以低渗盐水反复冲洗角膜瓣与基质床，直至角膜瓣水肿呈白色，用吸血海绵放射状平铺角膜瓣，确认平整复位后配戴角膜绷带镜固定，滴典必殊滴眼液，每日4次点眼。术后第1天复查见右眼角膜瓣微水肿，瓣边缘对合良好，瓣缘上皮生长良好。增加爱丽滴眼液每日4次治疗，术后第3天摘除绷带镜，检查示右眼裸眼视力0.8，角膜瓣边缘愈合良好无上皮植入，下方可见褶纹，检影验光屈光度为-0.25 DS/-0.75 DC×175°。在1年的随访中，视力稳定在1.0-，角膜瓣保持透明。

    讨论：角膜瓣皱褶是LASIK术后常见并发症之一，其具体可分为两类：细褶和粗大褶。细褶一般不影响视力，而粗大皱褶可出现角膜混浊及其造成的马氏杆效应，对视力及视觉效果影响较大。皱褶的原因一般认为是角膜水肿、角膜瓣过薄、切削面不平整或高度近视切削等[1]，但均为术后早期出现，如是晚期出现者大多考虑为外伤造成[2]。处理方案：如未对视力及视觉效果造成影响可不处理，如发现角膜瓣错位或造成最佳矫正视力下降应及时处理[3]，皱褶时间较长者可使角膜瓣复水水肿后重铺，皱褶严重无法平覆者可缝合。本病例中患者术后第3周出现视物不清、异物感持续，至就诊时已有5个月，根据当时的症状与就诊时的体征判断，第3周时已出现了角膜瓣皱褶。由于上皮迅速愈合，未发生上皮植入和并发感染等情况，同时患眼为非优势眼，所以未引起患者的高度重视。长期角膜皱褶处理临床上较少报道，曾有报道皱褶出现8个月才得到处理的病例[4]，第一次处理不成功后第二次行去除角膜瓣基质层保留上皮层手术才使瓣膜平铺。而本例在患者接受处理时已近6个月，处理时让角膜瓣在低渗盐（生理盐水与注射用水等量配置得到）中浸泡近  10 min，直至明显水肿，使角膜瓣基质中胶原纤维吸水膨胀，将原皱褶拉平。角膜基质床暴露区上皮刮除冲洗彻底，尽量保持基质床周边上皮完整，这样可保证上皮的迅速愈合，减少上皮植入的发生。如果在术中平铺角膜瓣后仍可见角膜不平，可行角膜瓣缝合，缝合时缝线须在角膜瓣基质间穿行，以免造成上皮沿针孔植入，当然这对显微缝合技术要求相对较高且操作复杂。术后加戴角膜绷带镜数日，使角膜瓣贴附紧密，可防止上皮植入，同时加强防感染治疗，患眼可恢复较好，术后残留角膜褶纹，但不影响视力。

    角膜瓣移位致皱褶应尽早处理，以获得良好疗效。此外，需加强LASIK术后宣教，告知患者加强眼部防护及定时随诊的重要性。如果是时间较长的角膜瓣皱褶，处理方法得当仍可获得满意的视觉质量。

【参考文献】
  [1] 李镜海，肖瑛. 近视手术治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：83-93.

[2] 程新梁，陈辉. 准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣皱褶原因及处理[J]. 中国实用眼科杂志，2006，24（12）：1278-1280.

[3] 陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：138-145.

[4] 赵广华，史建疆. LASIK术后外伤性角膜瓣皱褶一例[J]. 中国实用眼科杂志，2004，22（12）：1005.