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3讨论
目前虽然白内障超声乳化术已成为白内障手术的主流，但在广大基层，特别是在“视觉第一，中国行动”扶贫助残的大规模行动中，仍存在大量的成熟期或过熟期白内障，其核的硬度有的达IV到V期。超声乳化对硬核白内障的处理上，技术要求高，需要较高的能量，复杂多次的劈核，常出现角膜水肿，后囊膜破裂，更有甚者角膜内皮失代偿。而随着小切口非超声乳化的不断开展，对待硬核的处理日显其优势,它不需要昂贵的设备,具有组织损伤小,切口愈合快,术后散光小,视力恢复快而且稳定等优点,尤其是基本上无晶状体核落入玻璃体的危险[2]。通过112眼硬核白内障行小切口非超声乳化人工晶状体植入术的临床实践,我们的体会。
3.1切口的制作
小切口白内障摘除术可以与超声乳化白内障摘除术相媲美的关键是术后散光小，术后散光的主要原因是手术的切口。手术切口的大小、切口的位置、缝线数目、深度、跨度、结扎的松紧度都影响手术的散光。采用角膜缘10~12mm大切口术后1wk散光大于4.00D，采用5.5~7mm的巩膜隧道切口，其术后散光为1.50D，而2.8~3.5的小切口几乎不散光[3]。自Girard等[4]提出巩膜隧道切口以来，有许多巩膜隧道切口的报道。本组病例应用反眉式弧形巩膜隧道小切口，术后散光控制在1.00~2.00D之间。切口为反眉状,总旋长5.5~6mm中央最前点距角膜缘后1.5mm，两端距角膜缘2~2.5mm。由于水密性好，术中保持了良好的前房稳定性及稳定的前房操作空间，减少了后囊前涌损伤和角膜内皮损伤。反眉切口的优势在于其真正引起散光的靠近角巩缘的部分不足6mm，同时该切口的形状，结构与悬吊桥梁十分相似，切口两端对后唇有悬吊作用，前后唇接触面较广的隧道，创面复原快，闭合愈合快，有效的控制散光，术后视力好。但是临床上对于大硬核,不要单纯追求小切口,切忌不要强行勉核,本组病例中常保持内口大于外口1.5mm，可以顺利勉核并且避免后囊膜破裂或角膜内皮及虹膜损伤。
3.2撕囊是关键
本组约95%病例都采用环形撕囊的技术。因为开罐式截囊形成锯齿状边缘，往往会在水分离或拨动及转动晶状体核时，出现放射状撕裂而影响后囊的完整性。而环形撕囊的光滑边缘具有较强的伸展力和抗撕裂能力，经过临床实践证明，硬核和大核出囊袋需要较大的环形撕囊,可以6~6.5mm以上，以确保所有晶状体核旋转出囊袋，而不因撕囊口太小造成悬韧带断离。如有必要还可以撕囊后根据核的大小，做1~2个松解口，这是硬核和大核出囊袋而后囊完整的关键所在[5，6]。本组1例术中因为撕囊口小，患者高龄，悬韧带变性或脆弱，而导致囊袋脱出。关于硬核和白色核的白内障环形撕囊有一定的困难。由于缺乏眼底的红光反射,撕囊时难以看清前囊膜边缘，手术中我们利用提高手术显微镜的倍数和亮度来增加囊膜的清晰度，尽可能完成环形撕囊。对于过熟期有乳化皮质的白内障，我们术中先做前囊膜穿刺小口，冲洗部分乳化皮质后，把粘弹剂注入前囊膜表面和前囊膜下，再做环形撕囊，大多成功。只有环形撕囊才能保证人工晶状体位于囊袋内。环形撕囊的另一优势是当后囊膜破裂口较大时，人工晶状体不能植入到囊袋内，这时可以把人工晶状体植入到睫状沟，以保证手术的顺利进行。本组有2例后囊膜破裂而把人工晶状体植入睫状沟内，术后视力良好。
3.3碎核,出核技术
硬核白内障要从小切口中娩出有很多困难,但碎核技术的应用使硬核从小切口娩出成为可能.碎核技术是日本Akira，Momose首先介绍的[7]。我们加以改良，碎核在囊袋内进行。水分离,水分层,碎核是出核勉核的关键，完全的囊膜下水分离，利于核的松动、浮起，以及皮质的清除。充分的水分层使内核最小化。碎核前先用粘弹剂针头将晶状体核上极部翘起,使晶状体上方位于前房，下方位于囊袋内，硬核与角膜内皮间,与皮质床间注入粘弹剂,注意粘弹剂要足量,可以保护角膜内皮和后囊膜,并有足够的操作空间。切核时使晶状体核固定于圈套器内，切核刀进入前囊下晶状体核前方，紧贴晶状体核上表面与圈套器呈交叉状切核，垂直双手用力，要稳、轻柔、均等，防止劈核刀滑动，这一点对硬核十分重要，同时劈核刀的着力点应在核中央，否则劈核时核会翻筋斗而发生并发症[8，9]。然后再将硬碎核分次取出，避免扩大切口，增加术后散光。硬核白内障核大，前房操作空间相对减小，碎核在囊袋内进行扩大了手术操作空间，避免了角膜内皮的损伤。
我们认为成熟期白内障或过熟期白内障（尤其IV级以上的硬核），小切口非超声乳化手术是首选，其操作更安全，简便，损伤小，恢复快，疗效好，手术费用低，患者易接受，可以达到完美的效果。
【参考文献】
1 Emery JM, Little JH. Phacoemulsification and aspiration of cataract. London: Mosby 1993:303325
2宋愈.硬核性白内障小切口非超声乳化术62例.国际眼科杂志2004；4（2）：327328
3陈钧，吴京，董冰松，等.3.5mm角膜缘隧道切口囊袋内手法碎核人工晶状体植入术.中国实用眼科杂志2004;22（2）：116119
4 Girard LJ, Rodriguez J, Mailman ML. Reducing surgically induced astigmatism by using a scleral tunnel. Am J Ophthalmol 1984;97(4):450456
5刘方毅，高云霞，张迎秋,等.连续环形撕囊在小切口非乳化白内障手术中的应用.眼外伤职业眼病杂志2004;26（9）：618619
6谢爱宏，李桃云，谭辉，等.小切口非超声乳化人工晶状体植入术的应用研究.国际眼科杂志2007；7（3）：803805
7 Akura J, Momose A. Sutureless small incision extracapsular cataract extraction. 眼外伤职业眼病杂志2000;22（5）：503506
8范伟杰，鲍宁，陶黎明,等.手法小切口白内障术中后囊破裂原因与处理.眼外伤职业眼病杂志2006;28（4）：259260
9苗兰英，张瑞君，王彦军.硬核白内障手术治疗方法的探讨.国际眼科杂志2007；7（2）：520521 上一页 [1] [2] |
