【摘要】  目的：分析鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的临床疗效和影响因素。方法：鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎46例，术前泪囊碘油造影，鼻腔检查和治疗，术后药物治疗，泪道冲洗、拔管，及鼻腔处理。结果：术后治愈率86.5%，好转率13.5%，手术有效率达100%。全部病例无并发症出现。结论：术前慎重选择病例，术后综合治疗与处理是泪囊鼻腔造孔术成功的重要保证。

   【关键词】  鼻内镜；泪囊鼻腔造孔术；慢性泪囊炎

    Clinical research on dcryocystorhinostomy in chronic dacryocystitis therapy

    Xiao-Quan Chen, Fang-Xia Chen, Yong Zhao

    Guangming Ophthalmic Hospital, Yangjiang 529500, Guangdong Province, China

    AbstractAIM: To evaluate the curative effects of dacryocyst -orhinostomy with nasal endoscopic surgery in chronic dacryocystitis. METHODS: Forty-six patients (52 eyes) of chronic dacryocystitis underwent intranasal dacryocystorhinostomy. Before the surgery, lacrimal sac and nasal cavity of the patients were checked. After the surgery, medicine therapy, irrigation of lacrimal duct and nasal endoscopy were performed. RESULTS: Among all the cases, 45 eyes (86.5%) were cured and 7 eyes (13.5%) were alleviated with no complication occurred. CONCLUSION: Careful selection of patients before surgery and integrated application of medicine therapy after surgery are the guarantee of the success of nasal endoscopy.

    · KEYWORDS: intranasal endoscope; dcryocystorhinostomy; chronic dacryocystitis

    0引言

    慢性泪囊炎是眼科的一种常见疾病，其主要症状为泪溢及流脓，以女性及农村患者为多，传统的疗法为泪囊鼻腔吻合术。近来也有采用泪道激光、鼻泪道硅胶插管、气囊导管扩张泪道成型等技术，虽然符合微创、美容的要求，但复发率较高[1]。1990年Rice在内窥镜下采用刮匙和电钻去除骨质，切除泪囊内壁的方法，实施了经鼻泪囊鼻腔造孔术，为慢性泪囊炎手术治疗提供了一条新的途径[2]。自2003-05/2007-04，我们在鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，取得了良好的效果，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象 慢性泪囊炎患者46例（52眼），单眼40例，双眼6例； 男10例，女36例；年龄21~75（平均49.13）岁。其中泪总管阻塞5例，泪囊瘘管3例，临床表现有持久溢泪、压迫泪囊时有黏液性分泌物逆流、泪道冲洗不通畅，经保守治疗无好转。检查见泪点及泪小管均正常，常规泪囊碘油造影，证实泪囊大小正常，无占位性病变。所有患者手术前均行鼻腔的详细检查，如果有鼻中隔偏曲、鼻息肉、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等病变可于内镜下先期药物或手术治疗。

    1.2方法 术前常规泪道冲洗，每天１次，待冲洗无脓液后安排手术。10g/L地卡因加1∶1 000肾上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉；以及20g/L利多卡因10mL加1∶1000肾上腺素4滴作造孔黏膜浸润麻醉；10g/L地卡因滴眼3次作眼结膜及泪小点的表面麻醉。在4mm、30度硬性鼻内镜下，将射频治疗仪负极置于同侧鼻旁面颊处，选择直径约3mm的射频探头，档位调置3档3s，于鼻腔外侧壁，中鼻甲附着处前方约5mm，距钩突前缘约5mm，做黏骨膜射频点灼，形成直径约8mm的类圆形白斑，用耳科直角半圆形刀在白斑范围内切除直径约8mm的黏骨膜，切口无出血，暴露泪囊窝内侧壁骨质，以乳突显微电钻磨出直径约8mm的骨窗，即可见淡兰色泪囊，自患侧下泪小点插入泪道探针顶起泪囊内壁，将射频调至2档或3档1s，点灼泪囊到内壁呈现灰白色，用镰状刀切开泪囊内壁，形成直径约5mm的矩形瓣。后瓣覆盖骨孔后缘并与钩突前缘黏膜瓣对合，予1~2个银夹固定。抽出泪道探针，泪道冲洗通畅即可，术腔无需堵塞。术后5d内常规静脉点滴抗生素及适量的糖皮质激素药物。每日冲洗泪道及鼻腔1次（冲洗液以庆大霉素、麻黄素、地塞米松、α-糜蛋白酶配置），共2wk，后改为每周冲洗2次，共2wk。每日以润舒或泰利必妥滴眼液滴眼共1.5mo。常规定期鼻内镜随访至少6mo以上。

    疗效评定标准：根据鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔口形成及上皮化程度、症状缓解程度及泪道冲洗情况，判定为治愈、好转和无效。治愈和好转均表示为手术成功，二者相加计为有效。以术后6mo以上复查为疗效判定时间。治愈：无溢泪，压迫泪囊处无分泌物自泪小点溢出， 荧光素点后3~5min有绿色液体自造孔口流出，泪道冲洗通畅，鼻内镜下见造孔口周围上皮化良好，造孔口直径>1mm。 好转：溢泪减轻，但眼睛湿润含泪，压迫泪囊部有黏液性分泌物自泪小点溢出， 荧光素点眼5min后仍无液体流出，泪道冲洗基本通畅，鼻内镜下见造孔口缩小，直径≤1mm，上皮化良好。无效：仍然溢泪， 症状无缓解，压迫泪囊部有脓性或黏液性分泌物自泪小点溢出，泪道冲洗不通畅，鼻内镜下见造孔口封闭。

    2结果

    术后随访6mo~2a，全部病例无并发症出现。根据疗效标准评定，治愈45眼（86.5%），流泪症状消失，泪道冲洗通畅，好转7眼（13.5%），泪道冲洗通畅，但仍有轻微溢泪，有效率100％。全部病例经鼻内镜检查随访。鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、部分呈针状或裂隙状。直径2~6mm，冲洗泪道可见水流。随访6mo以上，见造孔口形态一般在3mo后稳定，部分患者略有缩小。

    3讨论

    与传统手术相比，鼻内泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，具有面部无皮肤切口，避免术后瘢痕形成；可同时处理鼻腔病变，去除病因，增加手术成功率；再次容易手术等 优点[3]。

    为了提高手术成功率，术前应了解泪囊的大小和位置。可根据挤压泪囊区分泌物反流的多少，大致估计泪囊的大小，分泌物越多则泪囊越大。如有条件进行碘油或钡剂泪囊造影，则对确定泪囊的大小及泪道阻塞部位更为理想。对泪囊进行的初步评价，有益于鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果。因为泪囊的大小，尤其是泪囊横径的大小直接影响到造孔口的大小，泪囊越大，则造孔口越大，术后重新闭锁的机会越小，远期疗效就越好。有长期溢泪溢脓病史者，估计泪囊明显缩小、已纤维化，建议患者选择传统手术或高频电泪道成型术治疗比较好。在鼻腔造孔术中，发现小泪囊或泪囊壁肥厚、泪囊腔变小影响泪囊黏膜瓣的形成时，要放置腰部硬膜麻醉导管支撑6mo[4]。

    术后药物治疗，泪道冲洗、拔管，及鼻腔处理也是手术成功的关键。每日抗生素和皮质类固醇泪道冲洗，既保证泪道通畅和清洁，又促使泪道炎症早日消失，防止因感染与肉芽生长等因素导致再次粘连。我们的病例中，一般术后4wk内的泪道冲洗，大多通而不畅，需加压冲洗。内窥镜下检查发现是由于造孔口周围粘膜充血水肿、结痴所致。经过吸出鼻腔内分泌物和清理痴皮及假膜，全身应用抗生素和皮质类固醇，局部应用伯克纳喷鼻后，无需加压冲洗通畅。根据造孔口周围完全上皮化、无肉芽组织、冲洗无阻力考虑拔管。本临床观察中，造孔口上皮化时间最短为3mo，最长为1a。拔管后继续随访1a，以确保手术效果，提高治愈率。

    另外，传统手术失败的原因多见鼻内因素影响，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造孔口[5]。因此，为了提高手术治愈率，减少复发率，我们先治疗鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻窦炎、中鼻甲息肉样变以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔泪囊造口术。这样不仅可以减轻术腔的炎症及水肿，还有利于泪道炎症的早日消除，使造孔口不易粘连闭锁。

    除了手术的定位、技术和操作外，我们临床观察46例的体会是，选择病例要慎重，术后治疗与处理要重视，鼻腔内相关疾病要先治疗。这样，既可提高手术成功率，又可降低术后复发率。

   【参考文献】

1王智崇,陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状.中国实用眼科杂志,2001;19(1):3-6

2周兵,黄谦,韩德民,唐忻.泪囊鼻腔造孔术后远期闭锁与鼻泪管复通现象.眼科,2004;13(2):95-97

3陈菁华,海鸥.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志,2006;6(4):957-958

4张勤修,吕红彬,杨慧,刘世喜.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究.中国内镜杂志,2006;12(2):148-150

5姚小春,黄海芬,刘小苓.影响鼻内镜下鼻腔泪囊造口术疗效的因素分析.中国内镜杂志,2006;12(3):323-324