3  讨论

    3.1  适应证选择

    3.1.1  有关血糖控制  （1）除外眼部检查的情况，术前血糖的控制情况也是选择手术治疗对象的重要依据，但术前空腹血糖仅代表采血时的实际血糖水平，仅反映糖尿病在一个时间点上的病情控制情况，而HbAlc反映过去2个月血糖的平均水平，是血糖长期控制的金指标，在美国DCCT和英国UKPDS研究中均把该指标作为最主要的衡量糖代谢的指标［3］。因此我们对此类患者进行观察时，同时监测其血糖及HbAlc水平。（2）随着医疗水平以及生活质量的提高，越来越多的糖尿病患者白内障需要接受白内障手术。由于相当比例的糖尿病患者全身情况较差而血糖控制存在困难，内分泌科将部分老年患者血糖维持于较高水平（6.7～11.1 mmol／L）［2］，术前如果单纯追求控制血糖，可能不仅达不到预期术前准备目的，反而易发生低血糖，甚至低血糖昏迷［4］。（3）也曾有报道称，白内障手术时血糖控制在5.50～13.88 mmol／L较为安全［5］，考虑到术后血糖可能发生一过性升高，在年老患者过高的血糖又极易诱发水电解质紊乱、酮症酸中毒等急症，配合内分泌科对糖尿病病程长、血糖及HbAlc值偏高（>6.2%）、全身情况较差（如合并心脑血管等疾病）的患者进行以稳定血糖为主的全身治疗，根据经验，用胰岛素将血糖严格控制于8.0～10.0 mmol／L有利于降低手术并发症及患者康复［6，7］，故将观察组术前1周内空腹血糖稳定于正常偏高水平（4.4～10.0 mmol／L）［2］。（4）以胰岛素严格控制血糖可降低体内各种炎性介质的释放，具有较强的抗炎作用，并可减少细胞凋亡，改善应激状态下机体普遍存在的免疫抑制［8～10］，故术后进行严密的血糖监测、饮食控制，并及时调整胰岛素用量，避免全身使用激素，以求获得相对稳定的身体内环境。（5）依据HbAlc水平，对患者进行分类，对血糖控制水平作不同的要求，以期在平稳的血糖条件下，让患者安全渡过手术期，并避免眼部并发症的发生。事实上，观察组术前、术后各时段空腹血糖的监测结果提示，患者术后血糖全都很快稳定至术前水平。

    3.1.2  围术期处理  术前局部以抗生素滴眼；手术结束时，给予庆大霉素、地塞米松行结膜下注射；术后给予激素滴眼（碘必殊）、结膜下注射或球旁注射（地塞米松或甲强龙）减少术后反应。上述措施获得预期效果，本组患者无一例发生眼内感染。检查角膜、前房、虹膜、瞳孔等是否正常，排除视网膜脱落和增殖性视网膜病变，选择有恢复视力希望的患者，同样保证我们能够取得较为满意的结果。

    因此，在做好充分病情评估及术前准备的情况下，适当放宽对术前血糖的要求是安全可行的。

    3.2  术后疗效分析  白内障手术疗效的有效指标是术后视力的恢复，尽管视力不能全面反映白内障患者术后视觉功能恢复情况，但视力的改善与否是手术治疗成败的关键之一［11］。观察组64眼中61眼术后视力有所提高，占95.31%；其中，46眼术后1周最佳视力≥0.3，即脱残率达72.88％；60眼术后1周最佳视力≥0.05，即脱盲率达93.74%。说明此类糖尿病患者白内障超乳联合后房型人工晶体植入，多数可以获得较为满意的疗效；在与对照组的比较中，术后视力也没有明显差异。因此，适当放宽对术前血糖的要求可使更多白内障患者获得提高视力的机会。

    3.3  术中并发症  观察组术后发生玻璃体积血1例，经积极止血、促吸收治疗，1个月后视力基本恢复至术后1周时水平。白内障术后可及时对可能发生视网膜出血的情况进行处理，放宽对术前血糖的要求可使更多白内障合并糖尿病性视网膜病变的患者获得激光治疗的机会，对于避免或减少此类并发症、维持术后视力有非常重要的意义。

   【参考文献】

1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1991，293.

2 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，812，818.

3 张志利. 糖尿病的现代诊断与治疗.北京:中国医药科技出版社，2001，23-24.

4 谢立信，董晓光，张进省，等.糖尿病患者白内障摘除和人工晶体植入的治疗观察.中华眼科杂志，1995，31（1）：18.

5 Pollack A,Leiab H,Bukelman A,et al.Cystoid macular oedema following cataract.extraction in patients with diatetes.Br Jophthalmo1，1992，76：221-224.

6 Cpursin DB，Connery LE，Ketzler JT.Perioperative diebetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004，32 Suppl：S116-S125.

7 Berghe GV，Wouters P，Weebers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med，2001，345：1359-1367.

8 Das UN.Insulin and the critically ill.Crit Care Med，2002，6：262-263.

9 Das UN.Is insulin an edogenous cardioprotector？Crit Care Med，2002，6（5）：389-393.

10 Hansen TK，Thiel S，Wouters PJ，et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels.J Clin Endocrinol Metab，2003，88（3）：1082-1088.

11 刘杰为，许京京，何明光.超声乳化白内障吸除联合人工晶植入术后患者视功能的变化.临床眼科杂志，2002，10：478-490.

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