3  讨论

    3.1  手术治疗的条件及必要性  小梁切除术是抗青光眼常用术式，青光眼发病后如能及时就诊，尽早控制眼压，则手术效果一般比较理想，未及时治疗，眼压未能控制，结膜充血，术前未使用皮质类固醇激素及非甾体类药物，术后并发症发生率较高。对于急性发作期的病人，眼压急剧上升，尽管应用多种抗青光眼药物，眼压仍不能控制，这种情况如不采用手术治疗措施，将导致严重的视神经损伤，造成不可逆的视功能下降，甚至完全失明［2］。龚启荣［3］认为当眼压高于40 mm Hg时，不只对视神经压迫，而且对眼组织也引起损伤，如此高眼压水平也可导致急性前部缺血性视神经病变，视网膜静脉栓塞，甚至视网膜动脉栓塞的倾向。笔者认为足量的降压药物治疗72 h仍不能有效控制眼压，因此应立即手术，以挽救和保护视功能。高眼压持续的时间越长，手术危险性越大，术中、术后并发症越多，手术效果越差。明确术后早期并发症原因、正确处理方法，可以达到预防治疗术后并发症的目的，从而提高手术成功率。

    3.2  手术并发症

    3.2.1  浅前房  浅前房是青光眼滤过性手术后早期最常见的并发症，发生率一般在4.8%～70%，本组资料的发生率为19.23%，与国内外报道的发生率大致相同。滤过过强是常见原因，多由巩膜瓣制作不当、巩膜瘘口过大、瓣膜密闭差及滤过泡过大引起。（1）巩膜瓣太薄，如果巩膜瓣太薄势必收缩明显，再加上巩膜瓣缝合不严密，而致滤过过强。术中巩膜瓣厚度不应低于三分之一巩膜厚度。（2）小梁切除长度与巩膜瓣等长，这样实际造成小梁切口与巩膜瓣两端切口相对应，等于房水直接进入结膜下，易于形成滤过过强，手术中切除小梁的长度过长时浅前房的发生率明显增加。Kolker认为小梁切除术其切除面积（1～1.5）mm×3 mm大小足以引流全部房水［4］。汪淑霞等［5］在手术时切除小梁的长度为巩膜床的1/2，且位于巩膜床中部。笔者认为小梁切口两端至巩膜瓣边缘至少大于0.5 mm。此类浅前房通常保守治疗即获良好效果,对于浅Ⅰ级前房无需特殊处理,浅Ⅱ级和Ⅲ级前房首先采用散瞳剂,散瞳可防止虹膜前后粘连,术后每天应用1%阿托品眼药水点眼，必要时结膜下注射混合散瞳剂，对滤过过强的病例，除散瞳外，可在滤过泡相应部位的眼睑表面，外加梭形小枕,用绷带轻轻加压包扎。并静滴20%甘露醇250 ml，地塞米松10 mg。如前房炎性反应明显,结膜下注射地塞米松2.5 mg,1～2次/d。代替压迫滤过泡的方法有戴用胶原罩软性接触镜及特殊的接触镜如青光眼壳（glaucomaak shell）或巩膜壳（scleral shell）。另外可使用组织粘合剂（如丙烯氰胺组织胶）［6］或自体血滤过泡内注射［7］。一般治疗3～5天前房即可形成。若保守治疗效果不佳,一般情况下,浅Ⅱb级前房经积极综合治疗5～7天,浅Ⅲ级前房1～2天后仍无好转,应采取前房重建术,脉络膜上腔放液+前房注气或抽吸玻璃体水囊+前房注气术。前房空气注入量以角膜与虹膜分离开,周边前房形成为宜。笔者遇到1例顽固性滤过过强，加压包扎无效，前房注入无菌空气时，巩膜瓣近小梁切除处一端漏气，巩膜瓣无退缩，此处巩膜瓣加固缝合1针，术后前房恢复良好，眼压正常。本组病例经治疗前房均形成良好。结膜瓣渗漏，结膜瓣为滤过泡外层保护组织，虽有巩膜瓣减压，但仍有部分房水引流至结膜下。结膜瓣愈合不良，针眼，破裂，结膜切口有筋膜嵌顿及术中结膜瓣固定较差，都会使房水失去滤过屏障保护，造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。联合应用抗代谢药物患者更应高度重视，倘术后发生低眼压浅前房（通常滤过泡扁平），首先应在裂隙灯下仔细检查滤过区结膜有否缺口渗漏存在。用荧光素检查见渗漏部位多有溪流现象。预防处理，勿在滤过区域做结膜下注射，巩膜瓣缝线端应埋藏于组织下，以穹隆为基底结膜瓣应牢固拉紧自前覆盖至角膜缘切口前约0.5～1.0 mm，李绍珍等［8］认为作结膜瓣间断缝合时缝线应穿过1/2厚度的浅层角巩膜组织，牢固拉紧结膜并覆盖1 mm周边角膜，以防止术后结膜瓣退缩，巩膜瓣切口外露和滤过泡前缘渗漏。结膜瓣缝合好坏与手术成功率有着密切关系。对于小的渗漏局部使用爱丽、表皮生长因子等促进、保护上皮组织的药，并通过加压包扎均能愈合，对于像瀑布样较大的渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣缘外露性渗漏，应积极采取手术探查找到渗漏部位，分层紧密缝合。

    3.2.2  虹膜睫状体炎  比较常见占8.77%，尤其见于：（1）闭角型青光眼急性发作期或炎症活动期的葡萄膜炎性青光眼和新生血管性青光眼。（2）高眼压状态下施行手术。（3）术中操作时虹膜，睫状体刺激过多。（4）前房积血。炎症轻者可局部滴托吡卡胺眼药水活跃瞳孔，炎症重者可采用阿托品眼药水，皮质类固醇激素的应用可根据病情轻重，选用局部滴眼，结膜下注射，口服或静脉滴注。

    3.2.3  前房积血  占3.51%，前房积血的原因：（1）角膜切口位置偏后误损伤睫状体。（2）周边虹膜切除太靠近根部或过度牵拉引起虹膜根部撕裂。（3）术前虹膜炎症，有明显的充血或新生血管。（4）来自浅层巩膜的出血流入前房。预防及处理，术前要彻底控制活动性虹膜炎，术中必须充分止血。汪军等［9］报道理想的滤过术切口以不超过角膜半透明后界面后0.6 mm为宜。来自睫状体的出血可用湿透肾上腺素液的棉棒在滤过口上轻柔压迫止血。出血明显时，可在前房内注入甲基纤维素等黏弹剂，少量前房积血采用抬高头位和限制活动，多能自行吸收，大量前房积血应做前房冲洗。

    3.2.4  角膜上皮水肿  占2.63%，如术后眼压控制良好，导致角膜上皮水肿原因有：术中角膜暴露时间过长，术前表麻药剂使用过多致角膜上皮损伤以及过度的加压包扎。角膜上皮水肿如在术中或术后注意可以避免。

    3.2.5  脉络膜脱离  占0.88%，睫状体脉络膜脱离也可致低眼压性浅前房，恶性青光眼引起浅前房常伴有眼压升高。国内外学者认为在一些患者中睫状体脉络膜脱离是恶性青光眼发生过程中的一个阶段或者两者并存［10］，睫状体脉络膜脱离可使前玻璃体和晶体向前移动，睫状体水肿，房角继发性关闭，导致房水逆向运动，诱发恶性青光眼。有时学者将这种睫状体脉络膜脱离而诱发的房水逆向流动称之为睫状体脉络膜脱离综合征［11］。经保守治疗，大多数脉络膜脱离随着时间的延长，眼压逐渐升高均能自行缓解,若脉络膜脱离面积较大浅前房持续并扩大呈浅Ⅱb或Ⅲ度无前房，而需手术引流脉络膜上腔液体并联合前房注气术均获得良好效果，本手术方法可多次重复施行。在手术结束时，从穿刺口向前房注入BSS液加深前房,提高眼压，以防术后眼压过低，同时向前房注入BSS，可以使晶体-虹膜隔固定位，可防止恶性青光眼的发生。

    3.2.6  眼压控制不良  占2.63%，术前眼压降到正常范围，术中应用甲基纤维素，术后眼压大都控制良好，眼压控制不良多发生于术前眼压难以控制，炎症反应较重的病例，常见原因：（1）眼外滤过建立不良：巩膜瓣过厚或缝合过紧致巩膜切口封闭过于严密，滤过道为瘢痕组织、凝血块、渗出膜阻塞。预防及处理：在关闭巩膜瓣之前应认真检查有否活动性出血点存在。术中应充分冲洗止血，用甲基纤维素注入小出血点处可压迫渗血的毛细血管起到止血作用，并可将局限性出血与其他组织隔开，使凝血易于准确清除。手术中我们常规将甲基纤维素注入巩膜瓣及结膜瓣下用于阻止分离或破损组织表面粘连，阻止手术造成空间迅速被瘢痕组织占据，增加眼压的降低。这种生物胶是由生物合成无免疫性，生物相容性好，安全性更大。如前房变深、滤过泡平坦和眼压≥20 mm Hg，在术后４～１５日内应做眼球按摩，若滤过泡隆起或弥散、眼压下降、前房变浅，说明按摩成功即应停止压迫巩膜。如果眼球筋膜组织较厚，结膜瓣或巩膜瓣下血肿形成，按摩后滤过泡仍局限或不出现滤过泡，术后头2周内应尽早结膜下注射5-FU 5 mg，每日1次，连续注射总量不超过80 mg，注意在距滤泡边缘5～10 mm处进针，不要刺破滤过泡。（2）根部虹膜处理不当：虹膜根切未切透或虹膜恢复较差，发生根部堆积，从而阻塞滤道口。刘堃［12］的超声生物显微镜图像检查结果，证实了导致滤过手术失败的一些眼内因素有虹膜阻塞滤过道内口，虹膜囊肿阻塞了周切口，以及虹膜前粘连于小梁组织，滤过道为瘢痕组织所阻塞也是滤过手术失败的常见原因。预防处理：周边虹膜切除应比小梁切除口的范围更宽，对虹膜根部堆积，术中用卡米可林缩瞳多可达到目的。（3）房角功能破坏严重。常规滤过量不能满足房水循环需要，对此类患者手术时小梁切除量要适当加大，巩膜瓣要相对薄而小。（4）不明原因眼压失控：应进行B超检查。

   【参考文献】

1 张舒心，刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998，132-138，234.

2 龚启荣.急性闭角型青光眼发作后持续高眼压研究.中华眼科杂志，1991，27（6）：338.

3 Kolker AE,Hetherington J.Bockershaffer’s Diagnosis and Therapg of the Glaucomas,5th ed.Louis:Moshy,1983,451-454.

4 王淑霞.1791眼小梁手术后早期并发症分析及处理.中国实用眼科杂志,2006,24（2）:153.

5 Smith MF,Doyle JW.Use of Tissue Plasminogen Actirator to Revire Blebs Flollowing Intraacular Surgery.Arch Ophthalmol,2001,119:809-812.

6 Burnstein A,Wudunn D,Ishii Y,et al.Autologous blood injection for late-onset filtering bleb leak.Am J ophthalmol,2001,132（1）:36-40.

7 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,2005,474.

8 汪军，陈虹，张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨.中国实用眼科杂志,2004，22（5）：376.

9 Dugel PU,Heuer DK,Thach AB，et al.Annular peripheral choroidal detachment simulating aqueous misdirection after glaucoma surgerg.Ophthalmo logy,1997,104:439.

10 卢艳，戴惟葭，郭丽.睫状体脉络脱离与恶性青光眼.眼科研究,2000，18：81-82.

11 刘堃.应用超声生物显微镜观察抗青光眼手术失败因素.中国实用眼科杂志,2004，22（2）：146.

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