3  讨论

    LASIK手术的安全性、稳定性、可预测性以得到证实,目前仍是角膜屈光手术的主流。但由于是在一个健康的角膜上进行手术,这就对医者提出更高、更精密的要求,因此如何降低角膜并发症至关重要。本文通过回顾性分析,结合笔者多年来的临床体会,讨论LASIK手术角膜并发症的影响因素及预防和处理。

    3.1  不完全瓣的影响因素及处理   本研究中,不完全角膜瓣全部发生在SCMD刀组,而Moria刀组无一例发生,这可能与SCMD刀机械设计缺陷有关。此型角膜微切刀更易被组织碎屑、结膜、睫毛、患者的眼睑、开睑器等阻挡造成卡刀,这种情况一般多发生于小眼球、小睑裂或高度紧张用力挤眼而眼球暴露较差的患者。其预防措施主要是,术前仔细检查及清洗微切刀,对小眼球、小角膜高度紧张用力挤眼时的患者,要使其放松,术中将负压环轻轻提起而充分暴露眼球,睑裂太小者、放置负压环困难者可进行外眦角剪开,以增大睑裂。如出现不完全角膜瓣,则视角膜瓣所形成的具体情况而定。如已暴露瞳孔区可用锐利针头剥离角膜瓣继续完成手术,对瞳孔区未暴露者,原则上放弃手术,3个月以后重新切瓣再次手术。

    3.2  游离角膜瓣的影响因素及处理  本研究中游离角膜瓣主要见于SCMD微型角膜刀组。这可能于此型角膜刀的机械设计缺陷有关。形成游离角膜瓣主要与微型角膜刀刀器安装不当,与角膜扁平K值小、负压吸引环选择不当等因素有关［3］。其预防措施主要为术前仔细调整止刀器的位置,对于角膜扁平、K值小者,应做好标记,选择合适的负压吸引环,术中见角膜瓣蒂部已形成可主动停刀。如游离角膜瓣已形成,不必紧张,将角膜片保存好,装入滴有平衡液的器皿中,待激光切削后,按标记仔细复位,一般不影响手术效果。如已形成的游离角膜瓣过小或明显偏位,待6个月伤口愈合后再重新切瓣。

    3.3  碎瓣的影响因素及处理  本研究中碎瓣仅发生1眼,占0.04%,是较为严重的并发症。发生原因主要是吸引环负压不足,术中失去负压（术中挤眼、眼球转动）、假性负压吸引、刀片不锐利等因素有关［4］。预防措施主要是充分暴露眼球确保负压吸引足够后,将负压吸引环轻轻提起再运行角膜刀。如发生角膜瓣破碎,必须马上尽快复位,必要时加盖软性亲水接触镜压迫,以免角膜瓣丢失,待术后6个月～1年以后再根据角膜情况决定是否再次手术。如果将切碎的薄片丢失或无法复位,将会产生严重的不规则散光和角膜混浊。

    3.4  角膜上皮植入的影响因素及处理  本研究中SCMD刀组占1.05%（21/2000）,Moria刀组占0.2%（1/500）,和陆文秀报道的2%［5］结果相比发生率明显降低。发生原因主要是角膜瓣缘上皮缺损、瓣粘合不良、破损角膜瓣等。预防主要是尽量避免形成薄角膜瓣,减少对组织的过度操作,避免使用过多表麻剂,瓣下彻底冲洗,严密复位等。角膜上皮植入的处理一般持保守态度,定期进行观察随访,没有明显扩散的趋势则不需要处理。如上皮植入直径超过2 mm,进行性发展或位于瞳孔区则需要治疗,否则会引起角膜基质溶解而影响视力。治疗的方法是掀开角膜瓣,去除层间的角膜上皮,去上皮时应用锐利的铲子将基质和角膜瓣双侧的上皮尽量刮除,用PTK的方法在植入区照射数10个脉冲,然后彻底清洗层间碎屑,最后将角膜瓣复位。

    3.5  弥漫性板层角膜炎（DLK）影响因素及处理  本研究中SCMD刀组占5.5%（110/2000）,Moria刀组占5.4%（27/500）,两组之间差异无显著性。1998年Smith和Malomev［6］首次报道DLK以来人们对其发病机制进行广泛研究,其确切的发病机制还有待于近一步的证实,普遍认为DLK的发生并不是某种单一因素作用的结果,而是多种因素相互作用引起的一种非感染性炎症［7］。因此在临床上应尽量避免引起其发病的因素,如手术时用睫毛贴将眼睑覆盖,避免睑板腺分泌物和睫毛进入层间,应用无粉手套,微型角膜刀和刀片的无菌清洗,角膜瓣掀开前拭干角膜瓣边缘,角膜复位后用平衡盐水冲洗等。治疗对Ⅰ期和Ⅱ期DLK局部频繁滴用糖皮质激素可取得良好的疗效。如炎症加重进入Ⅲ期和Ⅳ期的DLK,可将角膜瓣掀开清除层间沉淀物,并进行培养,将角膜瓣复位后用平衡盐水冲洗,待冲洗后2～4 h,再按上述方法处理。

    3.6  角膜混浊的影响因素及处理  本研究中仅在SCMD刀组中出现2眼术后角膜混浊,主要原因是角膜瓣形成不良,如角膜瓣部分过薄、破碎而又进行激光切削所致。预防主要是对角膜瓣形成不良者,暂不进行激光切削,复位后角膜愈合6个月以上重做角膜瓣。处理：局部糖皮质激素、高浓度、高频率、短时间冲击疗法可收到明显的疗效。

    总之,LASIK手术角膜并发症的发生不仅与角膜的解剖形态,微型角膜刀的机械缺陷有关,术者的经验也是非常重要的因素,因此选择精密的设备、熟练的手术技巧、丰富的处理并发症的经验以及术前能对每例手术进行详尽的分析和设计,是降低角膜并发症,使病人获得满意的视觉质量的保证。

    ［参考文献］

    1  Gull JL, Muller A. Laser in situ  keratorrlileusis(LASIK) for myopia  from-7 to-8 diopters. J Refract surg,1996,12:222.

    2  李莹.  屈光性角膜手术后的角膜并发症. 中华眼科杂志,2005,41:560.

    3  Hersh PS, Maloney RK, Dunie DS, et al. Photorefractive keratectomy versus laser in situ. Keratomileusis for moderate to high myopia. A randomised prospective study.  Ophthalmology,1998,105:1512.

    4  Daridorf JM, Zaldivar R, Oscherous. Results and complications of laser in situ keratomileusis by expericenced surgeons. J Refract Surg, 1998,14:114.

    5  陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社,2000,140.

    6  Smith RJ,Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery.Ophthalmology, 1998,105:1721-1726.

    7  Haw WW, Manche EE.Sterile peripheral keratitis following laser in situ keratomileusis.J Refract Surg,1999,15:61.

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