2003年以来，政府把建立合作医疗制度作为建立农村医疗保障的主要政策手段，2008年已经基本实现了全国农村“新农合”制度全覆盖的目标。这是历史性的进步，但“新农合”制度在投资和待遇水平等方面与城镇职工和居民仍然存在着制度设计上的差异，且难以满足城乡流动人口的医疗保障需求。因此，为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求，必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度，建立城乡一体的医疗保障体系。

　　十七届三中全会对当前我国社会有一个基本判断：我国已“进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期”。城乡一体化不仅是城乡规划布局、产业分工、基础设施一体化，还体现在城乡就业、教育、卫生和社会保障一体化。上世纪80年代以来，城乡居民医疗保障和医疗资源二元结构的差异呈不断扩大趋势。随着本世纪初“三农”问题受到中央和全社会的广泛关注，农民因病致贫、因病返贫的问题得到重视。2003年，第三次国家卫生服务调查显示，全国有45%的患病农民应就诊而未就诊，30.3%的患病农民应住院而未住院。一旦农民得了大病，生活就会陷入困境。“脱贫三五年，一病回从前。”“住一次医院，一年活白干。”就是这种现象的真实写照。

　　2003年以来，政府把建立合作医疗制度作为建立农村医疗保障的主要政策手段，通过试点和逐年推广，2008年已经基本实现了全国农村“新农合”制度全覆盖的目标。无疑，新型农村合作医疗的实施使得农民看病就医问题得到了一定的改善。通过大病统筹制度，一部分得大病的农民享受到“新农合”带来的实惠，看病就医率有所上升，医疗负担有所减轻，因病致贫、因病返贫的情况有所缓解。农民看病由上世纪八九十年代完全自费的“无人管”到大病统筹补助的“有人管”，这是历史性的进步。

　　“新农合”由政府主导直接出资补足参加农民

　　之所以将现在农村推行的合作医疗称为“新农合”，是因为与改革开放前的农村合作医疗制度相比，“新农合”有以下几个特点：

　　其一，新型农村合作医疗制度加强了政府的责任。过去的合作医疗主要依靠乡村社区自行组织、农民自愿参加；合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。“新农合”是由政府组织引导并直接出资对参加农民予以补足的制度，是政府主导下的农民医疗互助共济制度，中央和地方财政每年都要安排专项资金给予支持，是中央对农村“多予、少取”惠农政策目标的实现形式。

　　其二，新型农村合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小病小伤，抗风险能力差。同时，“新农合”还要建立医疗救助制度，即对于特困户、五保户、交不起合作医疗经费的或自付医疗费用无法承担的，国家设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，实行医疗救助制度，给予他们一定的补贴。

　　其三，新型合作医疗以县为单位进行统筹。一个县的人口，大县有100多万，小县也有20万-30万，统筹的范围大，互助共济、抗御疾病风险的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位（2000左右人口）统筹，少数以乡为单位（2万-3万人口）统筹，互助共济的能力较小。

　　“新农合”需探索有效筹资方式扩大受益群体

　　然而，“新农合”制度在5年的运行实践中也发现了一些问题，需要不断完善：

　　第一，提高筹资水平，完善筹资机制。筹资水平低导致大病统筹补助水平低，大病农民自费医疗费用仍然居高不下，一些贫困地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。因此，中央政府和地方政府在经济发展的过程中，还要不断提高对“新农合”的投入，并且适当增加农民的资金投入，鼓励社会民间资金进入，增加资金的总量。同时，要不断探索有效、可持续的筹资机制。由于“新农合”筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，县、乡（镇）村干部每年都要抽调筹资人员到农民家里逐户收取，加上一些主要劳动力外出打工，每年收取“新农合”资金的经济成本、人力成本和行政成本很高。这就需要继续探索有效的筹资方式。

　　第二，建立门诊制度，扩大受益群体。大病统筹制度针对的主要是得大病的农民，而得大病的农民在农村毕竟是少数，1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%-4%的农村人口住院治疗。它对于患大病并享受了部分医疗费用补偿的参保人员来说，满意度会提高；但对于绝大多数农民，得了病而不需要住院治疗，就不能受益——没有生大病的人觉得自己交钱没有受益，会降低继续参加的积极性。从2008年开始，中央政府鼓励地方将“新农合”以大病统筹为主的模式向大病统筹加上门诊制度延伸，特别是在中西部经济欠发达地区，扩大受益面，让更多农民从这项制度中得到实惠。

　　第三，尽快建立城乡一体的医疗保障制度和管理制度。“新农合”制度在投资水平和待遇水平等方面与城镇职工和居民仍然存在着制度设计上的差异，存在着一定的不公平因素；且由多部门管理，各自为政，协调困难、效率低下，资源浪费，加大了制度的运行成本；随着我国改革开放不断走向深入和城市化速度的加快，农村人口向城市流动的速度也在加快，这种二元结构的医疗保障制度和管理不能满足城乡流动人口的医疗保障需求，所以还必须解决“新农合”的保障水平与城市居民医疗保障接轨的问题。因此，为了落实科学发展观“城乡统筹”的要求，推进城乡基本公共服务均等化，体现医疗公共产品的公平性，必须尽快打破城乡二元结构的医疗保障制度，建立城乡一体的医疗保障体系。

　　(作者为中共中央党校科社部社会学教研室教授)