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表麻加结膜下浸润麻醉在抗青光眼术的临床应用

http://www.cnophol.com 2009-2-2 10:13:42 中华眼科在线

  【摘要】 目的 探讨表麻加结膜下浸润麻醉进行青光眼手术的可行性,分析其安全性。方法 对49例63眼青光眼手术用倍诺喜(0.4%盐酸奥布卡因)眼液表面麻醉和2%利多卡因结膜下浸润麻醉。结果 用于青光眼手术,均顺利完成手术。不但镇痛效果好,节约手术时间,避免球后麻醉的并发症,缩短手术时间,而且减少对晚期青光眼手术的风险。结论 表麻加结膜下浸润麻醉对青光眼手术是一种安全、有效及简便易行的麻醉选择,尤其是对于晚期青光眼值得推广使用。

  关键词 表麻 结膜下浸润麻醉 青光眼手术
     
  【文献标识码】 B    【文章编号】 1681-6412(2004)02-0152-02  

  青光眼手术最常用的麻醉方法是球后麻醉(睫状神经节封闭法),注射麻醉药后可起到阻滞第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ颅神经、睫状神经节和睫状神经的作用。不仅能麻醉虹膜、睫状体、脉络膜,使球体深部麻醉,而且可减低眼外肌的张力,从而降低眼压。但由于球后麻醉易引起一系列的并发症,为防止球后麻醉并发症的发生,我院近1年来采用表麻加结膜下浸润麻醉,行抗青光眼手术治疗49例63眼也取得了良好的疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

     1.1 一般资料 本组病例为2002年12月~2003年12月在上海和平眼科医院住院病人,进行手术的连续病例,共49例63眼,其中男26例,女23例,年龄14~74岁,平均53.5岁。其中单眼手术35例,双眼手术14例。原发性急性闭角型青光眼5例9眼,原发性慢性闭角型青光眼12例15眼,抗青光眼术后眼压不降6例6眼,原发性开角型青光眼18例25眼,继发性青光眼8例8眼。术前眼压13~60mmHg,平均36.5mmHg;视力:光感~1.0,平均0.3;眼底杯盘比>0.6者13眼,视神经萎缩11眼;视野改变管状视野11眼,周边视岛5眼。

     1.2 麻醉方法 采用倍诺喜滴眼液(0.4%盐酸奥布卡因滴眼液)术前术眼结膜囊内滴药,每次1~2滴,每隔2~3min滴1次,2~3次后开始消毒铺巾开始手术。手术中予结膜下注射2%利多卡因0.2~0.3ml行局部浸润麻醉。手术中如患者有疼痛感,再追加滴倍诺喜滴眼液于表面巩膜1~2次。

     1.3 方法 术前常规使用镇静剂。眼压超过30mmHg以上者静滴甘露醇。手术均在手术显微镜下操作。手术方式有:虹膜周切术、常规小梁切除术、非穿透小梁术及阀门导管植入术。
     
  非穿透性小梁术:采用以角膜缘为基底的结膜,1/3厚度浅层巩膜瓣5mm×4mm,巩膜瓣下局部贴敷使用0.4mg/ml丝裂霉素5min,再切除深层巩膜瓣4mm×3mm,并切除邻管组织和撕除外层小梁组织,植入生物胶,浅层巩膜瓣松弛缝合。

     阀门导管植入术:以穹隆部为基底的结膜瓣,穹隆部结膜下使用丝裂霉素,引流盘缝线固定于距离角巩缘8~10mm处的巩膜上,巩膜瓣下用7号针沿角巩缘穿刺进入前房,引流管经修剪后由穿刺口进入前房,并观察管口位置是否适度,管口斜面朝前,引流管缝线固定于巩膜上,并以3mm×4mm异体巩膜覆盖。

     2 结果
  
  41眼(65.08%)术中完全未感到疼痛,手术配合良好;19眼(30.16%)术中感到轻微疼痛,能耐受,未处理,手术能积极配合;3眼(4.76%)术中比较疼痛,经加滴1~2次表麻后仍能顺利完成手术;本组未出现需追加球后或球周麻醉的明显疼痛病例。术中疼痛主要出现在巩膜电凝止血、虹膜受牵引及切除小梁时。手术时间:虹膜周切5min左右,常规小梁切除15~20min左右,非穿透小梁术25~30min左右,阀门导管植入术35min左右,手术平均历时25~30min左右。术中手术显微镜的灯光及手术器械等均未引起患者的不适感。

     3 讨论

  球后麻醉可引起一系列的并发症,并经常可见到有关的报道。如球后出血,导致眼球突出,眶压过高,手术无法正常进行;针尖刺破眼球 [1]  ;损伤视神经导致永久性视力损害;复视及一过性黑等 [2]  。特别是术前小视野患者经球后麻醉手术的风险大,而导致患者或医生放弃手术;或即使接受手术,也会因球后麻醉而发生术中视力消失的危险。本组病例中有管状视野及周边视岛眼16眼,经手术后眼压均控制在正常范围,并未见有一过性的视力消失。因此表麻加结膜下浸润麻醉可防止球后麻醉的并发症的发生。表麻加结膜下浸润麻醉对患者的生理影响较小,危险性较低,对某些因全身疾病的影响不能接受手术的患者亦可实施手术。

    本组手术中除3例手术中出现比较疼痛者,是急性青光眼或新生血管性青光眼病例,与术前患者眼部充血及眼部反应严重有关。手术中一部分患者牵拉虹膜、切除小梁时眼部轻微疼痛与手术中的麻醉有关,因表麻加结膜下浸润麻醉,未实现眼深部的麻醉。倍诺喜滴眼液(0.4%盐酸奥布卡因滴眼液)是 一种新型的眼科表麻剂,麻醉效果显效时间平均为16s,麻醉持续时间平均为13min51s。目前已广泛应用于超声乳化白内障摘除术和人工晶体植入术 [3]  。因此倍诺喜滴眼液表麻加2%利多卡因结膜下浸润麻醉施行青光眼手术是可行的。

    术前的表麻剂不能应用过早、过多,以免导致角膜损害 [4]  。

    表麻加结膜下浸润麻醉操作虽简单,可缩短手术时间,并可达到理想的麻醉效果,尤其适用于晚期的青光眼患者,但对手术者的要求颇高,必须是熟练掌握显微手术技巧者。

  参考文献

    1 王文吉.球后或球旁注射意外穿破眼球2例报告.中华眼耳鼻喉科杂志,1997,2:34-36.

    2 孔令训.青光眼的诊断与治疗.开封:河南医科大学出版社,2000,295-296.

    3 陆斌,王文清.表面麻醉下超声乳化术临床观察.临床眼科杂志,2002,10(3):232-233.

    4 杜之渝,等.表面麻醉剂对眼表影响的地形图分析.眼科新进展,2001,21(4):269.    

  作者单位:200437上海和平眼科医院 

(来源:互联网)(责编:duzhanhui)

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