【摘要】 目的 探讨表麻加结膜下浸润麻醉进行青光眼手术的可行性，分析其安全性。方法 对49例63眼青光眼手术用倍诺喜（0.4%盐酸奥布卡因）眼液表面麻醉和2%利多卡因结膜下浸润麻醉。结果 用于青光眼手术，均顺利完成手术。不但镇痛效果好，节约手术时间，避免球后麻醉的并发症，缩短手术时间，而且减少对晚期青光眼手术的风险。结论 表麻加结膜下浸润麻醉对青光眼手术是一种安全、有效及简便易行的麻醉选择，尤其是对于晚期青光眼值得推广使用。

　　关键词 表麻 结膜下浸润麻醉 青光眼手术
     
　　【文献标识码】 B    【文章编号】 1681-6412（2004）02-0152-02  

　　青光眼手术最常用的麻醉方法是球后麻醉（睫状神经节封闭法），注射麻醉药后可起到阻滞第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ颅神经、睫状神经节和睫状神经的作用。不仅能麻醉虹膜、睫状体、脉络膜，使球体深部麻醉，而且可减低眼外肌的张力，从而降低眼压。但由于球后麻醉易引起一系列的并发症，为防止球后麻醉并发症的发生，我院近1年来采用表麻加结膜下浸润麻醉，行抗青光眼手术治疗49例63眼也取得了良好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

    　1.1 一般资料 本组病例为2002年12月～2003年12月在上海和平眼科医院住院病人，进行手术的连续病例，共49例63眼，其中男26例，女23例，年龄14～74岁，平均53.5岁。其中单眼手术35例，双眼手术14例。原发性急性闭角型青光眼5例9眼，原发性慢性闭角型青光眼12例15眼，抗青光眼术后眼压不降6例6眼，原发性开角型青光眼18例25眼，继发性青光眼8例8眼。术前眼压13～60mmHg，平均36.5mmHg;视力:光感～1.0，平均0.3;眼底杯盘比>0.6者13眼，视神经萎缩11眼;视野改变管状视野11眼，周边视岛5眼。

    　1.2 麻醉方法 采用倍诺喜滴眼液（0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）术前术眼结膜囊内滴药，每次1～2滴，每隔2～3min滴1次，2～3次后开始消毒铺巾开始手术。手术中予结膜下注射2%利多卡因0.2～0.3ml行局部浸润麻醉。手术中如患者有疼痛感，再追加滴倍诺喜滴眼液于表面巩膜1～2次。

   　 1.3 方法 术前常规使用镇静剂。眼压超过30mmHg以上者静滴甘露醇。手术均在手术显微镜下操作。手术方式有:虹膜周切术、常规小梁切除术、非穿透小梁术及阀门导管植入术。
     
　　非穿透性小梁术:采用以角膜缘为基底的结膜，1/3厚度浅层巩膜瓣5mm×4mm，巩膜瓣下局部贴敷使用0.4mg/ml丝裂霉素5min，再切除深层巩膜瓣4mm×3mm，并切除邻管组织和撕除外层小梁组织，植入生物胶，浅层巩膜瓣松弛缝合。

    　阀门导管植入术:以穹隆部为基底的结膜瓣，穹隆部结膜下使用丝裂霉素，引流盘缝线固定于距离角巩缘8～10mm处的巩膜上，巩膜瓣下用7号针沿角巩缘穿刺进入前房，引流管经修剪后由穿刺口进入前房，并观察管口位置是否适度，管口斜面朝前，引流管缝线固定于巩膜上，并以3mm×4mm异体巩膜覆盖。

    　2 结果
　　
　　41眼（65.08%）术中完全未感到疼痛，手术配合良好;19眼（30.16%）术中感到轻微疼痛，能耐受，未处理，手术能积极配合;3眼（4.76%）术中比较疼痛，经加滴1～2次表麻后仍能顺利完成手术;本组未出现需追加球后或球周麻醉的明显疼痛病例。术中疼痛主要出现在巩膜电凝止血、虹膜受牵引及切除小梁时。手术时间:虹膜周切5min左右，常规小梁切除15～20min左右，非穿透小梁术25～30min左右，阀门导管植入术35min左右，手术平均历时25～30min左右。术中手术显微镜的灯光及手术器械等均未引起患者的不适感。

    　3 讨论

　　球后麻醉可引起一系列的并发症，并经常可见到有关的报道。如球后出血，导致眼球突出，眶压过高，手术无法正常进行;针尖刺破眼球 ［1］  ;损伤视神经导致永久性视力损害;复视及一过性黑等 ［2］  。特别是术前小视野患者经球后麻醉手术的风险大，而导致患者或医生放弃手术;或即使接受手术，也会因球后麻醉而发生术中视力消失的危险。本组病例中有管状视野及周边视岛眼16眼，经手术后眼压均控制在正常范围，并未见有一过性的视力消失。因此表麻加结膜下浸润麻醉可防止球后麻醉的并发症的发生。表麻加结膜下浸润麻醉对患者的生理影响较小，危险性较低，对某些因全身疾病的影响不能接受手术的患者亦可实施手术。

    本组手术中除3例手术中出现比较疼痛者，是急性青光眼或新生血管性青光眼病例，与术前患者眼部充血及眼部反应严重有关。手术中一部分患者牵拉虹膜、切除小梁时眼部轻微疼痛与手术中的麻醉有关，因表麻加结膜下浸润麻醉，未实现眼深部的麻醉。倍诺喜滴眼液（0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）是 一种新型的眼科表麻剂，麻醉效果显效时间平均为16s，麻醉持续时间平均为13min51s。目前已广泛应用于超声乳化白内障摘除术和人工晶体植入术 ［3］  。因此倍诺喜滴眼液表麻加2%利多卡因结膜下浸润麻醉施行青光眼手术是可行的。

    术前的表麻剂不能应用过早、过多，以免导致角膜损害 ［4］  。

    表麻加结膜下浸润麻醉操作虽简单，可缩短手术时间，并可达到理想的麻醉效果，尤其适用于晚期的青光眼患者，但对手术者的要求颇高，必须是熟练掌握显微手术技巧者。

　　参考文献

    1 王文吉.球后或球旁注射意外穿破眼球2例报告.中华眼耳鼻喉科杂志，1997，2:34-36.

    2 孔令训.青光眼的诊断与治疗.开封:河南医科大学出版社，2000，295-296.

    3 陆斌，王文清.表面麻醉下超声乳化术临床观察.临床眼科杂志，2002，10（3）:232-233.

    4 杜之渝，等.表面麻醉剂对眼表影响的地形图分析.眼科新进展，2001，21（4）:269.    

　　作者单位:200437上海和平眼科医院