邢怡桥
    武汉大学人民医院眼科

    一、内界膜剥离在治疗特发性黄斑裂孔中的作用

    Gass提出的有关特发性黄斑裂孔形成的机制已经得到证实，系玻璃体皮质切线方向牵拉，导致黄斑中心凹处内界膜（internal limiting membrane，ILM）产生裂隙，从而引起Müller细胞反应性增生，形成黄斑表面膜，膜的收缩牵引造成全层黄斑裂孔。尽管尚存争议，但目前大多数学者认为对ILM的剥离提高了黄斑裂孔的闭合率及患者的预后视力。但自从Morris等于1994年开始将ILM剥离技术应用于黄斑裂孔手术治疗以来，完整﹑彻底地对其进行剥除一直是一项难度很大的操作技术。由于ILM透明不易分辨，难以保证完全去除，而且若对已经撕去ILM的区域再进行撕膜操作，很有可能导致对视网膜的损害，因此即使有经验的手术医师也存在一定难度和风险。

    二、曲安奈德辅助的内界膜剥离术

    曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)是一种非水溶性甾体激素，已经应用于治疗多种眼部疾病。已有报道在玻璃体切除术中使用TA有助于辨认透明的玻璃体和玻璃体后皮质。Kimura等发现TA颗粒能够贴附于ILM上，使黏附白色颗粒的ILM与周围组织产生明显界限，便于安全而有效地剥离ILM。

    手术方法：标准经睫状体平坦部玻璃体切除术式，将后极部玻璃体及玻璃体后皮质切割干净。注入0.1ml去除赋性剂的TA溶液，静置1分钟，可见后部视网膜表面贴附大量细小粉尘及大小不等的白色TA颗粒，略带银色反光。在距黄斑约1.5视乳头直径处以内界膜镊子轻夹表面覆盖有灰白色颗粒的ILM，围绕黄斑区环形撕除。撕除ILM的区域因不带有TA颗粒而清晰可辨，而已撕除的ILM表面则黏附有灰白色TA颗粒。剥离范围限于血管弓内，约2到3个视乳头直径大小。

    三、本方法的优缺点

    以往大都采用吲哚氰绿等材料对ILM染色来辅助对其剥离，但最近的研究结果显示吲哚氰绿长时间存在于视网膜黄斑区和视乳头，有可能通过视网膜裂孔残留于视网膜下，导致视网膜色素上皮细胞变性，有一定毒性作用。TA颗粒的附着使后极部ILM呈现类圆形轮廓，能显示剥离与未剥离ILM的边界，对手术者安全剥离ILM有帮助。

    与所有的剥膜操作一样，本方法的术中并发症之一是容易造成视网膜表面点状出血。术后少量TA白色颗粒黏附在视网膜内层，尤其是下方视网膜，一般1周左右消退。在应用TA进行眼内注射后发生的一过性高眼压现象在TA辅助的ILM剥离术后极少发生，可能是因为术中大部分颗粒被冲走，少量TA可以抑制炎性反应，不至于导致高眼压的发生。考虑到甾体类激素潜在的导致白内障的副作用，建议只能在无晶状体眼或人工晶状体眼应用TA，对于已有白内障的患者则同时行白内障超声乳化术。

    综上所述，TA的应用能有助于术中辨认和剥离ILM，提高特发性黄斑裂孔的闭合率，无明显副作用，在ILM剥离术中可以作为吲哚氰绿的替代品。

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