白内障 767 AB0073
白内障超声乳化并折叠型人工晶状体植入术后瞳孔散大2例
严 宏 陈 隆 王建伟 夏年轻 王为农
第四军医大学唐都医院眼科，西安 710038
白内障超声乳化并折叠型人工晶状体植入术是目前治疗白内障比较常规的方法，术后瞳孔散大为少见的并发症，其主要表现为瞳孔散大（直径≥6mm），对光反射消失。患者常有畏光，也影响术后视力恢复。
1 临床资料
例1，女，66岁，主因左眼视力渐进性下降10余年，诊断为左眼年龄相关性白内障。查体：视力：右眼1.0，左眼0.4；试镜：左眼-1.50DS→1.0。双眼瞳孔正中，圆，直径3mm，对光反射灵敏。左眼晶状体皮质呈灰白色楔形混浊，眼底不清楚。眼压：右眼1.37KPa，左眼1.07KPa。视觉电生理正常，B超示左眼玻璃体散在点状混浊。各项化验结果正常。于局麻下行左眼白内障超声乳化联合折叠型人工晶状体植入术。术中晶状体后囊膜中央破裂，约3mm，在粘弹剂保护下清除残余核及皮质，并做前段玻璃体切割术，睫状体沟内植入AMO 惠视（SI30NB）+18.5D人工晶状体，卡米可林（山东正大福瑞达制药有限公司，0.1g•L-1）前房注射约0.1mL，瞳孔缩小至2mm，置换粘弹剂和缩瞳剂，结膜下注射庆大霉素地塞米松混合液。术后第1d患者角膜内皮轻度水肿，房闪（++），瞳孔圆形，直径约2mm，人工晶状体位正。术后第5d患者门诊复查发现瞳孔散大直径约5.5mm，对光反射迟钝，KP（-），房闪（-），眼压：2.04 KPa，1%匹罗卡品缩瞳剂无效，前房注射卡米可林约0.1mL，瞳孔无任何反应。术后10d，瞳孔散大约7mm，对光反射消失。术后2月复查，瞳孔散大约7mm，对光反射消失，验光：OS:-1.00DS(+)-2.00DC×750→0.9。轻度畏光。眼底检查未见异常。
例2，男，62岁，主因双眼视力渐进性下降1余年入院，诊断为左眼年龄相关性白内障、黄斑变性、高度近视。查体：视力：右眼0.01，左眼0.02；试镜：无明显提高。双眼瞳孔正中，圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼晶状体呈黄褐色核形混浊，黄斑变性。眼压：右眼1.2KPa，左眼1.37KPa。视觉电生理正常，B超示双眼玻璃体混浊，左眼较重，双眼轴性近视，双后巩膜葡萄肿。于局麻下行右眼白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术。术中因晶状体后囊膜破裂，做前段玻璃体切割术后，成功植入AMO胜星（AR40e） +11.0D人工晶状体于睫状体沟内，卡米可林（山东正大福瑞达制药有限公司 ，0.1g•L-1）前房注射约0.1ml，瞳孔缩小至2mm，置换粘弹剂后结膜下注射庆大霉素地塞米松混合液。术后第1d患者角膜内皮水肿，房闪（++）。前房深浅正常，瞳孔圆形，直径约1mm，对光反射迟钝，人工晶状体位正。术后第2d患者查视力，右眼0.06。瞳孔圆3mm，对光反射灵敏。左眼行白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术，术中植入AMO胜星（AR40e）+10.0D人工晶状体于晶状体囊袋内。术后第1d查视力：右眼0.06，左眼0.2。左眼瞳孔圆约2mm，对光反射灵敏；右眼瞳孔4mm，对光反射略迟钝。术后2w复查，右眼瞳孔散大约5mm，对光反射消失，左眼瞳孔约3mm，对光反射灵敏。双眼KP（-），房闪（-）。左眼视力0.06，小孔镜0.4。眼压：右眼1.27 KPa，左眼0.67 KPa。
2 讨论
白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术后继发瞳孔散大的临床资料较少，发生原因尚不清楚。目前国内外尚未见白内障超声乳化术后，在手术顺利的情况下出现的瞳孔散大的专门报道。
本文2例患者2只眼术中均使用卡米可林（卡巴胆碱注射液0.1g•L-1）缩瞳。卡米可林为人工合成的拟胆碱药，能直接作用于瞳孔括约肌产生即刻的缩瞳效果，同时具有抗胆碱酯酶作用，能维持较长的缩瞳时间；前房内注射，1次0.2-0.5ml。常见的副作用为视力模糊、眼痛、眼刺激或烧灼感；偶见的副作用为头痛、眼刺激或充血、眼睑颤搐。上述症状一般均可自行消失［1］。本文2例患者2只眼术后5-7d瞳孔逐渐散大，致无法恢复，可能与卡米可林强烈缩小瞳孔破坏血-房水屏障产生虹膜炎［1］，造成瞳孔括约肌损伤有关。西安地区学术交流中曾报道有7只眼使用卡米可林后瞳孔散大（会议交流）。其它地区也发现有相应的临床观察，但为进一步探讨机制和原因，说明此现象并非罕见。
白内障术后瞳孔散大常见的原因包括术中损伤虹膜瞳孔括约肌；术后2～3w发生的可使肌纤维极度萎缩的缺血性病变；术后高眼压；药物损伤；人工晶状体毒性和人工晶状体夹持等［1，2］。 后房型人工晶状体植入术后，常有不同程度的虹膜炎症反应，发生率达23.61%［2］。虹膜炎症反应引起血-房水屏障功能破坏，同时损伤瞳孔末梢神经，造成瞳孔括约肌麻痹，瞳孔散大。还可能与人工晶状体毒性有关［2］。
结合其它学术交流和本文报道的2例，建议白内障手术术中尽量避免损伤虹膜，减少使用缩瞳剂，术后检测和控制眼内压和炎症反应。一旦发生虹膜炎若无其他并发症可不作处理。如患者畏光，可通过配戴墨镜或有色角膜接触镜来避免。尽管瞳孔散大，但患者术后视力大多数复恢至0.5以上。
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