【关键词】 巩膜 植入物 金黄色葡萄球菌感
1病例报告
患者,女，42岁，糖尿病史15a。 4mo前曾因左眼糖尿病视网膜病变（VI期）于我院行玻璃体切割眼内硅油充填术，术后过程平稳，于20071031再次入院拟行左眼硅油取出手术。术前眼科检查：右眼视力0.5，左眼矫正视力0.25，左眼无充血，角膜透明，前房正常，晶状体轻度混浊。眼底检查，左眼底视网膜平，上方赤道部11∶00～1∶00局限视网膜增生皱褶，周围可见色素激光斑，未见视网膜裂孔，双眼眼压正常。于200711 02在局麻下行左眼硅油取出术，为缓解上方局限增生，防止硅油取出后视网膜脱离，在剥离、松解上方前膜后局部行巩膜外垫压（硅胶海绵），术后给予碘必殊滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，同时口服抗生素以预防感染。术后第1d患者左眼裸眼视力为0.1，眼底检查发现上方嵴后视网膜局限小范围脱离，但由于脱离范围局限且周围视网膜已经被激光瘢痕拦截，再加上巩膜外垫压的顶压作用，因此术后视网膜脱离范围一直没有扩展。术后3d，患者开始出现左眼疼痛、流泪及眼睑肿胀加重，睫状肌压疼明显，上方球结膜水肿，但角膜透明，KP（-），房水闪辉（-），晶状体前囊可见尘状物附着，眼底检查同前，考虑上述不适为巩膜外垫压后反应所致（因糖尿病关系，术后未常规给予糖皮质激素口服），先后3次半球后注射地塞米松和抗菌消炎药，每次注射后眼部症状能够短期缓解2～3d。术后13d，结膜囊出现大量脓性分泌物，轻压上方隆起的球结膜可见脓液自上方结膜伤口溢出，经微生物学检查为金黄色葡萄球菌感染，此时眼底发现鼻侧脉络膜局限脱离。根据药物敏感试验结果，患者经短期全身及局部抗生素治疗无效后于局麻下行左眼巩膜外探查术,打开原上方结膜切口,发现硅胶海绵垫压处有脓腔形成，拆除外垫压硅胶海绵，清除巩膜表面脓液，发现局部巩膜表面无明显溃烂，予以脓腔周围组织30g/L碘酊烧灼后冲洗，局部涂撒氯霉素粉剂，结膜缝合。术后3d眼部感染即得到有效控制，表现为患者眼部症状缓解，结膜囊分泌物明显减少。但遗憾的是由于上方巩膜外垫压作用的丧失以及缺乏生理玻璃体组织的支撑以及球壁炎症的影响，原上方视网膜脱离迅速扩展至全视网膜脱离，随之晶状体混浊加重。因担心再次内眼手术有导致眼内感染发生可能，直到左眼分泌物完全消失并经结膜囊细菌培养为阴性后才实施了晶状体玻璃体切割硅油充填术，术中见视网膜漏斗状脱离，视网膜僵硬，予以必要视网膜切开及切除，目前患者情况：左眼视力眼前数指，角膜透明，KP（），瞳孔中度散大，晶状体前囊完整，轻度混浊，除上方视网膜切除边缘轻度挛缩外，余视网膜平伏。
2讨论
尽管有报道视网膜脱离术后人工材料发生脱出或感染的发生率高达3%～3.75%，但我们借助万方数据库对国内1998/2007年文献进行检索，仅仅发现2例术后早期与垫压物有关感染的报道[1，2]。分析原因可能与近年来手术室条件改善以及手术材料和器械的严格无菌处理有关，当然也不排除部分感染后的病例，经积极处理大多没有对视网膜脱离手术最终结果造成不良影响有关。但该患者由于病情的特殊性，更由于植入物感染而迫使再次内眼手术延迟，最终影响手术效果。有关巩膜外垫压物相关术后感染多表现为疼痛加重、结膜充血、水肿和粘液脓性分泌物, 可有结膜肉芽瘘道形成和巩膜外垫压物排出[3] ，但我们认为感染早期表现如疼痛、流泪等与术后非特异反应是很难进行鉴别的，通过回顾分析，我们发现该患者眼部症状较单纯外垫压植入物后非特异反应似乎更为严重，半球后注射的效果也非常短暂，直至发现结膜切口有脓胎附着以及脓液溢出才得以明确诊断。金黄色葡萄球菌是医院感染的一种重要病原菌，据报道44％的外垫压人工材料感染为金黄色葡萄球菌感染[3]。尽管眼部手术用品术前均采用高压灭菌，但仍可能会存在台间物品上的交叉感染，因此一旦遇到巩膜外垫压术后眼部反应较重，特别是结膜囊内出现较多分泌物时，首先应该考虑巩膜外植入物感染的可能。一旦发生植入物相关感染，手术取出巩膜外垫压物往往是治疗的关键，对于迟发的植入物感染，由于不存裂孔封闭问题，应立即取出；但对于术后短期内发生的感染，则要根据手术时间的长短、眼内反应、裂孔封闭情况以及感染病原体种类以及感染是否能够在短时间内有效控制而综合作出决定。
【参考文献】
1石一宁,郝爱绒.巩膜扣带术后植入物的铜绿假单胞杆菌感染一例.中华眼底病杂志2000;16(3):161
2侯川，周晓红，夏瑞南，等.视网膜脱离术后伴酵母样菌感染一例.中华眼底病杂志2000;16(3):135
3李凤鸣.眼科全书(中册).北京:人民卫生出版社1996:2366
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