角膜结膜及泪器病             72                                      AB0287

　　泪道疾病诊治中常见的问题、失误及处理（附315例报告）

　　齐鹤山 严冬 苏海燕

　　沈阳军区大连第一疗养院付家庄疗区眼科 116013

　　泪道疾病是眼科常见和多发病，从接诊开始医护人员在诊断和治疗中就可能出现失误[1]，现将以泪道疾病就诊的315例340眼在诊治过程中遇到的问题失误和处理方法报告如下：

　　临床资料与方法

　　1．临 床 资 料：

　　病人为1988年10月至2003年4月间接诊的以泪溢和流脓为主诉的患者，共315例 340眼，年龄十个月至 68岁，平均 46岁。其中男68例72眼（右37眼，左35眼）；女247例268眼（右 127眼 ，左141眼）。其中上泪道阻塞51例 57眼，新鲜和陈旧性泪小管离断16例16眼，泪小管炎1例1眼，慢性泪囊炎242例261眼，其它5例5眼，共315例340眼。检查包括冲洗泪道、探针探察泪道、泪道碘油造影。手术方法是根据所患疾病分别采用泪道探通术、泪道插管术、泪小管吻合术、泪小管阻塞切除吻合术、逆行鼻泪管阻塞物切除插管术。

　　2．遇到的问题及处理：

　　2.1诊断上的失误：泪道疾病比较容易明确诊断，但是不细心可能出现诊断上的错误。

　　1）、确定是否泪道阻塞：本组有5例外院以泪小管阻塞转我院治疗，而实际上泪道完全通畅，其原因是冲洗泪道时针头抵住泪小管管壁或泪囊内侧壁所致。冲洗泪道时应该注意的是在冲洗时针头一定按泪小管走行方向行进，到达泪囊内侧壁后退针头少许就可避免。

　　2）、阻塞部位的确定：泪道的阻塞部位不外呼泪小管、泪总管和鼻泪管三个部位的阻塞，治疗方法各有不同，所以术前一定准确确定阻塞部位，一般通过泪道冲洗液反流情况就能判定。下泪小管阻塞针头不能进入泪囊，药液原路返回；泪总管和鼻泪管阻塞冲洗液下冲上返，但泪总管阻塞时注入的液体立即从上泪小管反流出来，鼻泪管阻塞则当液体充满泪囊后才从上泪管返出，以此即可准确地判断阻塞的部位，如果不能确定必要时可以行泪道碘油造影检查。

　　3）、泪小管炎误诊为慢性泪囊炎：慢性泪囊炎以泪溢流脓为主诉，但有时下泪小管炎也有同样的症状，笔者曾见到1例霉菌性泪小管炎误诊为慢性泪囊炎，术前检查时压迫内眦部有脓液自下泪小点溢出，泪道冲洗不通，诊断为慢性泪囊炎，当手术切开泪囊后发现泪囊完全正常，而下泪小管象囊袋状扩张，其间有软性黄白色颗粒状物及脓液，病理检查颗粒状物为放线菌团。这例患者如果术前通过上泪小点冲洗泪道就可能避免误诊。

　　2.2治疗过程中常见的问题：

　　1）、假道形成：在探通泪道或泪道插管过程中常遇到，所以，泪道探针探通泪道时一定按泪道走行方向进针，探针不宜太细、针头不要太尖，一旦出现假道，不要再进行泪道冲洗以免出现局部肿胀。检查时最好不用探针强行探通泪道，作为治疗的泪道插管术遇到阻塞严重者，即使强行探通插管，拔管后往往效果也不好，遇到泪小管和泪总管阻塞应行阻塞切除插管吻合。笔者认为，除非在手术进行时或治疗新生儿泪囊炎外，诊断和治疗最好不用单一的泪道探针探通泪道。

　　2）、半环行胶管松紧不当使泪点撕裂：泪道插管时环行胶管在内眦角处较紧，将上下泪点紧密相对，时间过长能使泪点不同程度的撕裂，本组有7眼发生。预防方法是术毕调整好胶管松紧度，并定期复查随时调整胶管位置；胶管留置时间不宜过长。

　　3）、胶管留置时间过长至泪道息肉：治疗泪小管阻塞或泪小管离断吻合术后泪道留置胶管以往多达三个月、半年甚者达一年，由于长期机械刺激所至炎症反应，拔管后1—2天从泪点长出息肉，本组4眼发生，认为胶管留置时间不宜过长，一般一个月即可拔除[2]。

　　4）、找不到泪囊：长期慢性泪囊炎使泪囊缩小纤维性变、外伤等损伤泪囊，有时可能找不到泪囊，也有由于手术操作粗暴，已将泪囊弄破而仍没发现泪囊者[3]。泪囊位于泪囊窝内，内眦韧带和前泪脊为重要标志，一般容易找到泪囊，必要时可从泪点插入探针到泪囊作为标志。

　　5）、术前检查鼻腔：行逆行鼻泪管钻切插管术、泪小管阻塞切除吻合术时胶管往往由于鼻甲肥大而不能使胶管从鼻道拉出，以至手术不能进行，所以泪道手术前一定检查鼻腔情况，遇有鼻甲肥大鼻中隔偏曲首先给予治疗。

　　6）、钻刀滞留在泪囊：本组中1例慢性泪囊炎患者接受逆行鼻泪管阻塞物切除术时将钻刀滞留于泪囊内，其原因是钻刀较粗所至，所以，采用此术式时，不可强行下拉钻刀、并备有粗细不等的钻刀根据鼻泪管粗细以供选用。

　　7）、慢性泪囊炎术后的泪道冲洗问题：本组慢性泪囊炎失败的病例基本上都是术后未及时冲洗泪道所致，因此，术后一定要进行有效的冲洗泪道。

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