【摘要】目的：观察利用针拨联合丝裂霉素C结膜下注射治疗抗青光眼术后失败滤过泡的效果。方法：对抗青光眼小梁手术后3～22wk失败滤过泡34例（35眼）用针拨联合丝裂霉素C滤过泡旁注射，并随访6mo以上，观察滤过泡重新形成和眼压下降情况。结果：成功29例（29眼），手术前平均眼压为23.74±6。2mmHg，手术后眼压平均为13±4.3mmHg。其中3例（3眼）重复针拨、注射。随访期结束后统计针拨前后眼压具有显著性差异，KaplanMeier 生存分析2a滤过泡成功率82.9%±6.4%。针拨术中有4眼前房出血，2眼低眼压，未见丝裂霉素的其它毒性反应。结论：针拨联合丝裂霉素C结膜下注射可以重新建立功能性滤过泡，有效地控制眼压，减少青光眼患者再次手术的痛苦。它是挽救抗青光眼术后失败滤过泡的一种良好的方法，具有毒性小、安全可重复的特点。
【关键词】 针拨；丝裂霉素C；滤过泡
unctional filtering blebs after trabeculectomy
SiWei Liu, DanPing Guo, XiaoFang Wang, FengMei Shen, Lin Zhang
1Department of Ophthalmology, the First Hospital of Xian Jiaotong University, Xian 710061, Shaanxi Province, China;2Department of Ophthalmology, Shangzhou District Hospital, Shangluo 726000, Shaanxi Province, China
Correspondence to: SiWei Liu. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Xian Jiaotong University, Xian 710061, Shaanxi Province, [email protected]
AbstractAIM: To investigate the efficacy of needle revision with mitomycin C（MMC) on the dysfunctional filtration blebs after trabeculectomies.METHODS: Thirtyfour patients (35 eyes) underwent the needle revision of the dysfunctional blebs with MMC at clinic visits in 322 weeks after trabeculectomy and observed blebs reformation and the descent of intraocular pressure( IOP) followed up for more than 6 months.RESULTS: After revision through needling procedures, IOP were significantly decreased from (23.74±6.2)mmHg to (13±4.3)mmHg in 29 functional filtering blebs. Three eyes of them were suffered needle revision with MMC subconjunctival injection again. The KaplanMeier survival curve for the 35 eyes showed a success rate of (82.9±6.4)% within 2 years. During the needle revision, anterior chamber hemorrhage occurred in 4 eyes and ocular hypotension in 2 eyes, and no other postneedling complications were found during the followup time.CONCLUSION: The needle revision combined with MMC can successfully revive a failed filtration blebs and better control of IOP without the expense and risks associated with more invasive procedures in the operating room. It is an effective, safe, and repeatable method of improving dysfunctional filtration blebs after trabeculectomy.
KEYWORDS:needle revision;mitomycin C;filtering blebs
0引言
小梁切除术是目前抗青光眼手术的主要方式之一[1,2]，滤过泡是判断术后滤过效果的一个明显特征。滤过泡的瘢痕化、包裹均可导致手术失败，眼压再次上升进而对视神经造成不可逆的损害。其主要原因是巩膜瓣、Tenon’s囊和结膜之间的粘连愈合而不是滤过口的阻塞[3]。对此的处理包括药物和再次抗青光眼和／或联合超乳白内障摘除。大量文献报道用针拨术联合或不联合抗代谢药物来达到重建滤过泡、降低眼压的目的[47]。抗代谢药物可以抑制成纤维细胞的增殖,“冻结”瘢痕增生的过程。丝裂霉素和5Fu在抗青光眼手术中应用,前者手术后出现包裹型滤过泡的几率要小[8]。1996年Mardelli等[9]首先报道了在裂隙灯下利用针拨联合小剂量丝裂霉素结膜下注射治疗失败滤过泡成功。本研究利用针拨联合大剂量丝裂霉素C（mitomycin C，MMC）结膜下注射处理失败的滤过泡。结果表明该方法可以显著增加滤过泡的表面积，有效降低眼压，减低患者再次手术的几率，而且并发症少见[10]。
1对象和方法
1.1对象
本研究为回顾性研究。取2004/2006接受抗青光眼小梁切除后手术后出现失败滤过泡的患者34例(35眼)。原发性开角型青光眼10例(10眼)；原发性闭角型青光眼22例(23眼)，其中慢性闭角型青光眼20例(21眼)；新生血管型青光眼1例(1眼)；先天性青光眼1例(1眼)。男13例13眼，女21例22眼。年龄2～74(平均48.8±19.3)岁。针拨手术前平均眼压为26.4（22～56）mmHg，平均用抗青光眼药物为1.8种（包括口服降眼压药物）。手术前失败滤过泡的形态，包裹型18眼，斑痕型7眼，无滤过泡型9眼。本研究中，抗青光眼手术中联合应用丝裂霉素C瓣下放置的共计27眼，浓度为0.2～0.4g/L。
1.2方法
裂隙灯下针拨联合丝裂霉素C结膜下注射均由作者完成。患者用4g/L盐酸奥布卡因表面麻醉3次，庆大霉素生理盐水稀释液冲洗结膜囊。开睑器开睑，裂隙灯下操作。用412针头从滤过泡远端1cm处进针，结膜下潜行至滤过泡处，左右分离粘连及结膜下组织，尽量找到小梁手术时的巩膜瓣，并将针头伸入巩膜瓣下分离，见滤过泡隆起或前方变浅后撤出针头，用棉签压迫穿刺针孔2min。在已经形成的滤过泡边界两端（一般距离巩膜瓣10mm），用20g/L利多卡因稀释成的0.2g/L的丝裂霉素C结膜下注射0.1mL点, 共计3个注射点,使结膜围绕巩膜瓣形成半圆形隆起。嘱患者闭眼，在眼外用棉签轻轻按摩丝裂霉素注射部位3min。用约50mL生理盐水彻底冲洗后，立即裂隙灯检查，并测量眼压。检查结束后，结膜下或球旁注射地塞米松2.5mg，嘱患者每天用抗生素眼药水和典必殊眼药水各4次，共计2wk。手术后第1wk每天裂隙灯检查并测量记录眼压水平（Goldmann眼压计）,观察滤过泡形态、巩膜有无坏死、晶状体混浊情况. 第2wk开始每周检查2次, 以后每月复查一次。如果按摩后眼压仍高于21mmHg (1mmHg=0.133kPa),加用局部降眼压药或重复注射。
统计学处理：用KaplanMeier 生存分析法统计术后滤过泡功能。其它资料用方差齐性检验，Fisher 确切概率法进行处理。以P＜0.05作为差异有统计学意义标准。
2结果
针拨联合丝裂霉素C结膜下注射的成功标准为：（1）完全成功：眼压控制在4~21mmHg,并且不用辅助药物治疗，无需再次注射或手术；（2）基本成功：需要抗青光眼药物或再次针拨联合抗代谢药物注射眼压方能维持在4～21mmHg水平；（3）失败：在随访期间眼压没有控制和/或需要再次行滤过性手术。所有病例自初次针拨随访2a，3例(3眼)失访，其中1例(1眼)经初次针拨随访8mo失访，眼压控制在10±2。4mmHg，2例(2眼)分别经过再次和三次针拨，随访1a以上失访，失访之前眼压12.6±3。7mmHg。本研究35眼经针拨联合丝裂霉素C结膜下注射完全成功21眼，基本成功8眼，针拨手术前平均眼压基线为23.74±6.2mmHg，手术后眼压平均为13±4.3mmHg。其中3眼重复注射，5眼接受抗青光眼药物辅助治疗降低眼内压，由手术前平均用1.8种抗青光眼药物降为0.3种抗青药物，合计成功率达83％。失败6眼(17%)，眼压失控，再次接受抗青光眼手术或联合白内障超声乳化人工晶状体植入手术治疗。针拨后滤过泡的生存曲线分析：35眼中，6眼经反复针拨辅助药物治疗仍不能控制眼压，滤过泡失败，其余29眼至随访末功能性滤过泡依然存在。生存曲线分析结果表明：针拨后6mo滤过泡生存率91%±5%，2a滤过泡生存率83%±6%。
针拨效果与患者性别、年龄的关系（表1）：男性患者的总成功率为85%，女性患者的总成功率为82%。两性之间对比没有显著性差异 ( Fisher exact test, oneside,P=0.608 )；本研究患者平均年龄为49（2～74）岁。2～40岁的总成功率为8%,40～65岁总成功率为85%，65岁以上总成功率为80%，各年龄组间没有显著性差异(Fisher exact test, oneside, P=0.564)。表1针拨联合丝裂霉素C结膜下注射治疗抗青光眼术后失败滤过泡情况眼（略）
针拨成功率和针拨时机的关系（表2）：35例患者中，手术距针拨3mo内12眼,手术距离针拨3～10mo为12眼，10mo以上为11眼。结果表明手术距离针拨的时间越长针拨的成功率越高(Fisher exact test, oneside, P=0.04 )。表2 针拨成功率和针拨时机的关系眼（略）
并发症的出现率为17%，主要是前房出血4眼,低眼压2眼。没有出现脉络膜脱离、滤过泡漏、滤过泡相关性感染、巩膜坏死、晶状体混浊等并发症。所有的并发症经药物治疗1mo内解决，除外1例（1眼）眼压6±2mmHg持续12mo后逐步恢复。
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