|
3讨论
抗青光眼术后功能性滤过泡的建立主要取决于伤口的愈合包括结膜下成纤维细胞增殖、胶原合成和细胞外的一些物质[3,9]。青光眼术后眼压失控，主要是在伤口的愈合过程中的手术野的瘢痕化，从而闭塞了滤过口，导致外引流失败，眼压升高。如何减少滤过性手术后的滤过泡瘢痕化，一直是青光眼手术治疗研究的热点。针拨联合5FU注射或单纯的5FU注射处理失败的滤过泡成为比较常用的补救方法，也取得了一定的效果。但其缺点也是显而易见的，大部分患者需要重复注射和针拨。国外眼科临床研究证实针拨联合丝裂霉素C应用治疗抗青光眼术后失败滤过泡效果良好[7,11,12]。
本研究35眼经针拨联合丝裂霉素C结膜下注射，多数滤过泡外观改善，呈微小囊状隆起或弥漫扁平状隆起、泡壁薄、表面缺血或贫血状，不用药或仅用一种降眼压药，眼压即可维持在正常范围。失败6眼经反复针拨联合MMC结膜下注射仍不能建立功能性滤过泡，失败可能与针拨距手术时间过短有关。任泽钦等[13]认为先天性青少年或葡萄膜炎性青光眼、有内眼手术史和年龄较轻者等是影响针拨效果的高危因素。本研究经统计学分析，尚不能认为针拨效果与患者的性别、年龄有关系。Hawkins等[14]认为，滤过泡形态特征、青光眼类型、既往手术史、抗代谢药及晶状体状态等对针拨术效果无预测价值，但以穹窿为基底结膜瓣的小梁切除术相对于以角膜缘为基底者更容易失败。KaplanMeier 生存分析实际评价滤过泡的功能，结果显示：6mo时，滤过泡成功率91%±5%，2a滤过泡成功率83%±6%。说明针拨联和MMC结膜下注射可以有效地机械分离瘢痕组织，增加滤过泡的表面积，恢复其滤过功能。
评价针拨联合MMC注射治疗失败滤过泡的疗效要考虑很多相关因素。其中针拨距离抗青光眼手术的时间是一个十分关键的问题。本试验结果和Shetty等[13]的一样，表明两者的间隔时间越长，手术后的成功率越高。推测可能机理在于，经过一定的时间后，伤口的愈合病理过程基本停止，成纤维细胞的迁徙和胶原的沉积处于静止状态，结膜等参与瘢痕形成的组织不再充血水肿，从而给抗代谢药物的作用提供了一个良好的环境。
MMC作用于细胞循环周期相对非特异性，短期接触除了抑制成纤维细胞增殖外，还有较强的杀伤细胞作用。Kitazawa等[15]比较了0.02g/L和0.2g/L MMC的临床结果，前者成功率63.6%，后者为100%，但并发症却相反，多见于0.2g/L组，因此认为适当的MMC浓度应选在0。02~0.2g/L之间。主要副作用和并发症主要包括低眼压、滤过泡渗漏、角膜内皮毒性、巩膜坏死、晶状体混浊、脉络膜脱离等。本研究应用0.2g/L滤过泡旁注射，仅出现前房出血、低眼压，没有出现巩膜坏死、晶状体混浊等。
总的来说，针拨联合MMC结膜下注射治疗失败滤过泡，可以重新建立功能性滤过泡，有效地控制眼压，减少青光眼患者再次手术的痛苦。是挽救抗青光眼术后失败滤过泡的一种良好的方法，具有毒性小、安全可重复的特点。大样本随机对照的临床研究对于评价这种新方法在青光眼术后复发的治疗中有很大的意义。
【参考文献】
1 Kang QY, Luo ZR, Liu Y. Longterm clinical effectiveness of reformed nonperforating trabeculectomy. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2006;6(1):1315
2王桂琴,胡晓东,杨明迪,等.改良小梁切除术治疗青光眼的临床分析.国际眼科杂志2008;8(2):394395
3 Skuta GL, Parrish RK 2nd. Wound healing in glaucoma filtering surgey. Surv Ophthalmol 1987;32(3):149170
4 Ewing RH, Stamper RL. Needle revision with and without 5fluorouracil for the treatment of failed filtering blebs. Am J Ophthalmol 1990;110(3):255259
5 Pederson JE, Smith SG. Surgical management of encapsulated filtering blebs. Ophthalmology 1985;92(7):955958
6 Shin DH, Juzych MS, Khatana AK, et al. Needling revision of failed filtering blebs with adjunctive 5flurouracil. Ophthalmic Surg 1993;24(4):242248
7 Mardelli PG, Lederer CM, Murray PL, et al. Slitlamp needle revision of failed filtering blebs using mitomycin C. Ophthalmology 1996;103(11):19461955
8 AzuaraBlanco A, Bond JB, Wilson RP, et al. Encapsulated filtering blebs after trabeculectomy with mitomycinC. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28(10):805809
9 Costa VP, Spaeth GL, Eiferman RA, et al. Wound healing modulation in glaucoma filtration surgey. Ophthalmic Surg 1993;24(3):152170
10明萍,周斌,李泽容.小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术远期疗效观察.国际眼科杂志2007;7(2):526528
11 Iwach AG, Delgado MF, Novack GD, et al. Transconjunctival mitomycinC in needle revision of failing filtering blebs. Ophthalmology 2003;110(4):734742
12 Shetty RK, Wartluft L, Moster MR. Slitlamp needle revision of failed filtering blebs using highdose mitomycinC. J Glaucoma 2005;14(1):5255
13任泽钦，乔荣华.针拨联合5氟尿嘧啶结膜下注治疗功能不良滤过泡的临床观察.中华眼科杂志 2005；41(12)：10821085
14 Hawkins AS, Flanagan JK, Brown SV. Predictors for success of needle revision of failing filtration blebs. Ophthalmology 2002;109(4):781785
15 Kitazawa Y, SuemoriMatsushita H, YamamotoT, et al. Lowdose and highdose mitomycin trabeculectomy as an initial surgery in primary openangle glaucoma. Ophthalmology 1993;100(11)：16241628 上一页 [1] [2] |
