[摘要]目的：探讨透明角膜切口在取角膜深层异物中应用。方法：对我院采用透明角膜切口取角膜深层异物的病例进行回顾性分析。结果：透明角膜切口取角膜深层异物均一次成功，疗效确切，方法简单。结论：透明角膜切口对取角膜深层异物是一种非常简单实用的方法，但手术中要注意细节操作。

    [关键词]透明角膜；异物
　　
　　我院地处山区，本地区是板栗种植基地，每到板栗成熟季节，有许多被板栗刺刺伤角膜的患者前来就诊，绝大多数角膜异物位置表浅，处理较简单，可在裂隙灯下用显微镊直接拔出或者用1 ml注射器针头拨出，也可用1 ml注射器针头弯成钩状钩出异物，但对大部分进入前房，仅尾端位于角膜基质层深侧的角膜深层异物仍需在显微镜下取出。现将我院6例透明角膜切口取角膜深层异物的体会报道导如下：
 
　　1资料和方法

　　１.1一般资料

　　2005年8月～2007年10月我院共收治6例单眼深层角膜异物患者，男5例，女１例，年龄28～58岁。6例患者到我院就诊的时间为受伤后第4~8天，其中4例是在当地乡镇医院取出角膜浅表异物而遗留角膜深层异物的患者。6例患者均表现为畏光、流泪、轻微磨痛，但能忍受，并伴轻微的视力下降，无其它不适。体检：相对患者自身正常眼而言视力下降0.1～0.2左右，结膜充血，角膜轻度水肿，裂隙灯检查角膜瞳孔区或者近瞳孔区可见3～4 mm圆锥状异物，异物尖端的大部分进入前房，尾端位于角膜基质层深侧，刺入点角膜组织呈灰白色水肿，2例角膜荧光素染色不明显，角膜上皮基本修复，前房正常深浅，前房及虹膜表面未见明显的絮状物，瞳孔直接、间接对光反射稍迟钝，晶体透明，眼底未见明显异常。

　　１.2临床方法

　　入院后给予先锋霉素抗感染及0.3%妥布霉素滴眼液滴眼，查血、尿常规，肝功能，血糖，胸透，心电图均未见异常，无手术禁忌。于第3天在显微镜下行角膜异物取出术。术前冲洗泪道，患者取平卧位，常规消毒铺巾，0.4%盐酸奥布卡因滴眼液点患眼行表面麻醉3次，稀释的庆大霉素液冲洗结膜囊，开睑器撑开眼睑，在离异物最近的角巩缘内1 mm处的角膜作长约3 mm横形透明斜面切口，注入0.2%毛果芸香碱针剂缩瞳后，并注入医用透明质酸钠凝胶支撑前房，用弯结线镊探入前房取出异物，手动同步注吸灌洗前房液，置换出前房内透明质酸钠凝胶，恢复前房正常深度，球结膜下注射庆大霉素20 000 U及地塞米松2 mg。无菌纱布遮盖术眼。术后行抗感染及换药治疗，并用0.25%托吡卡胺滴眼液点眼活跃瞳孔，术后第4～6天出院。

　　2结果

　　6例深层角膜异物取出均顺利。出院时恢复良好，视力提高，未诉畏光、流泪及磨痛。出院时体检：双眼视力左右基本相同，结膜略充血，异物刺入点和手术切口处的角膜组织略水肿，呈灰白色，余角膜透明，前房正常深浅，房水清，瞳孔直接、间接对光反射灵敏，晶体透明，眼底未见异常，双眼压指测正常。随诊2个月未见异常。

　　3讨论

　　本组角膜深层异物均位于角膜瞳孔区或者近瞳孔区，可能与该区域角膜厚度较周边角膜及巩膜厚度薄有关，致该区域抗外力作用弱，使异物易被击入较深，尾端位于角膜基质层深层，也正因为中央区角膜薄，给异物的取出增加了难度。

　　手术方式的选择：考虑患者角膜异物存留时间较长，6～10 d之久，且为植物性异物，长时间浸泡组织和房水中变脆易断裂，刺入点的角膜组织水肿，异物较深，大部分进入前房，仅尾端位于角膜基质层深侧，若直接从刺入点取异物，异物很可能掉入前房或者断裂后漏入前房，这样需扩大刺入点切口或者另行切口取出进入前房的异物，势必增加角膜漏的机率。即使此时另行透明角膜切口取出异物，也会在角膜表面形成双穿通，增加房水漏的机率。另因角膜异物刺入点离瞳孔区近或者在瞳孔区，若直接从刺入点取异物，即使一次成功，因角膜组织水肿明显，拨取异物时可能带动角膜异物周围大片的角膜组织，势必增加新的损伤，即使不感染、不发生角膜漏，愈合后也会使角膜白斑增大，可能更影响视力及外观。鉴于以上原因，笔者选择离角膜异物最近的角膜缘内侧角膜处作透明斜行切口，有以下优点，一是术中无出血，视野清晰便于操作，减少止血步骤，缩短手术时间，二是减少异物刺入点角膜水肿组织形成角膜漏的机率，同时斜面切口也可减少术后房水渗漏的机率，三是减少角膜刺入点切口致角膜白斑增大影响视力或外观的机会，四是角膜周边的切口较角膜中间切口引起的散光的机率更小些，使视力的恢复更有可能［1］。

    深层角膜异物取出的风险在于异物落入前房损伤晶体形成白内障致视力下降。笔者在术中采取了三条措施：一是透明角膜切口的大小适度，弯结线镊伸入前房后能自如张开，能准确地夹取异物沿刺入方向顺势取出，尽可能一次成功，不增加新的损伤，而又能减少房水漏的机率；二是术中用缩瞳剂使瞳孔极度的缩小，使晶体表面有虹膜的保护，减少损伤晶体的机会；三是术中取异物前用透明质酸钠凝胶支撑前房，使手术中有了较大的操作空间，能准确的夹取异物而不损伤角膜内皮、虹膜或者晶体，即使异物落入前房，异物也能暂悬浮在前房中不至很快落到虹膜或者晶体的表面而利于二次夹取或者吸出异物[2]。

　　对于角膜异物，我们既要尽早取出角膜异物，又要减少并发症的发生，尽可能的恢复视力。角膜异物的取出方法很多，要根据异物的性质、位置、深度及角膜本身的水肿程度，充分估计手术存在的风险，选择不同的手术方法取出异物。本组角膜异物不大，因位置较深，患者就诊较晚，异物周围的角膜组织水肿较明显，笔者采用了透明角膜切口夹取异物，均一次成功，恢复快，疗效确切，术后无并发症发生，其手术方式的选择和术中细节有借鉴意义。对于可见角膜异物患者，我们首先要排出是否合并有隐匿异物的可能，必要时行眼球彩超或者眼球ＣＴ扫描确诊，以防漏诊异物，减少医疗纠纷的发生。若合并眼前段的损伤可同期或者二期处理。本组病例的患者就诊比较晚，作为一名医务工作者，在诊治疾病的同时，更要积极的进行健康宣教，促使角膜异物患者尽早就诊，减少医疗风险的发生。

　　[参考文献]

　　[1]袁佳琴，孙慧敏，徐延山．人工晶体植入术图谱[M]．北京：人民卫生出版社，1998.50－53．
　　[2]谢声汉，谢佩，胡义珍．角膜深层异物及前房异物82例临床分析[J]．中国眼耳鼻咽喉科杂志，2008，8(1)：36-37.