作者：鲁建安 陈向东 卜继普
作者单位：(410300 )中国湖南省浏阳市眼科医院
【摘要】 目的:分析LASIK术后并发症,探讨其处理方法。 方法:应用visxstar4准分子激光机对1000例1928眼做LASIK手术，术后随访6mo。结果：术后并发症有角膜层间异物残留、眩光、屈光度欠矫或过矫、不完全角膜瓣、游离瓣、视疲劳、沙漠综合征、复发性角膜上皮剥脱、高眼压症等。结论：LASIK治疗近视安全、有效，但存在一定的并发症，必须引起重视。手术技巧的提高和手术设计的完善，有助于减少手术并发症的发生和提高手术的预测性和准确性。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术 角膜 近视 并发症
0引言
20世纪80年代出现的准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)引发了一场屈光手术的革命。1992年Buratto等将准分子激光机和微型角膜成形刀两套设备结合起来，提出了准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，被认为是一项最合理、最有研究前景的屈光性角膜手术。LASIK治疗屈光不正已在临床广泛开展，效果确切，安全可靠［12］。但是术中、术后仍会出现一些不可避免的并发症，如何正确处理这些并发症，关系到手术成功与否。现将我院2004 04/2007 06术后随访6mo以上资料完整的1000例1928眼术后并发症进行临床分析，报告如下。
1对象和方法
1对象 按屈光手术常规适应证选择患者，男438例，女562例；双眼928例，单眼72例；年龄18～50（平均29.4±6.7）岁。术前最佳矫正视力0.5～1.5（平均0.80±0.25）。术前屈光度为1.50～14.00（平均5.36±2.83）D，散光度0.00～5.50（平均2.45±0.83）D。排除青光眼、圆锥角膜、活动性角膜病变、干眼症、瘢痕体质及全身免疫性疾病。戴软性角膜接触镜者停戴>1wk，硬性角膜接触镜者停戴>4wk，无手术禁忌证。术前检查包括测裸眼和矫正视力，美多丽散瞳验光、复验、裂隙灯和眼底检查(超过 8.00D者三面镜检查)、眼压、角膜超声测厚和测眼轴、角膜地形图。
1.2方法 使用美国visxstars4型准分子激光机和气动固定式微型板层角膜成形刀(MLK)。表麻，开睑，置角膜负压环于角膜表面并启动负压，用MLK做成蒂位于鼻侧的角膜瓣，直径8mm。将患者资料和预期矫正屈光度输入计算机，确定准分子激光切削参数。掀开角膜瓣，嘱患者注视正上方HeNe闪烁光源，在角膜基质床上进行屈光切削。切削完毕将角膜瓣复位，用平衡液冲洗准分子切削面及准分子瓣基底面，然后进行瓣下冲洗。将角膜切口边缘水分吸干，确认角膜瓣对合整齐。术毕典必殊、潇莱葳滴眼液滴眼，戴眼罩1d。术后1d复查，注意角膜瓣复位及愈合情况，典必殊滴眼液滴眼4次/d连续1wk;泰利必妥滴眼液滴眼3次/d连续10d。然后氟美童眼液滴眼， 3次/d连续1wk， 2次/d连续1wk，1次/d连续1wk。爱丽滴眼液滴眼3次/d连续3mo。术后第1，7，21d及3，6mo复查，检查裸眼视力、矫正视力、屈光度、裂隙灯、眼底、非接触性眼压，角膜地形图。
2结果
2.1临床表现 术后当日仅有轻微异物感，次日角膜层间透明，上皮未见损害。术后1～3d远视力明显提高，表现为不同程度过矫，以后逐渐恢复。
2.2视力 术后裸眼视力0.5～1.5（平均1.00±0.20）均较术前提高。术后矫正视力与术前矫正视力相比，提高2排者251眼(13.01％)；提高1排者404眼(20.95％)；相同者1195眼(61.99％)；下降1排者58眼(3.01％)；下降2排者20眼(1.04％)；其中术后裸眼视力提高和相同者共1850眼(95.95％)。
2.3手术预测性 术后1mo内屈光度变化较明显，3mo后基本稳定。术后3mo时实际矫正屈光度与术前预计矫正屈光度比较，相差±0.50D者1754眼(90.98％)；相差±0.75～1.25D者155眼(8.04％)；相差1.50～2.50D者19眼(0.98％)。
2.4并发症 角膜层间异物残留12眼（0.62%），患者无自觉症状，视力不受影响，未给予特殊处理。异物主要为细金属碎屑或棉絮纤维；眩光68眼（3.53%），患者感觉在暗光及夜晚视力下降，看明亮的物体和灯光周围有光环和光晕，此现象术前已向患者讲解，有一定心理准备；屈光度欠矫或过矫，术后1wk复查，仍需1.00D或+1.00D以上的镜片矫正者29眼（1.5%），其中2眼术中出现游离瓣，过矫者适当减少激素眼药水的点眼次数，3～6mo随访时，已基本恢复正视；屈光回退19眼（0.99%）在术后1～3mo再度出现近视（包括欠矫者），约1.00D左右；视疲劳及老视158眼（8.20%）,大多数患者术后短期内都出现阅读困难，不能持久，甚至影响工作；手术早期曾遇到2眼不完全角膜瓣；游离瓣1眼；沙漠综合征2眼，均发生在术后3d之内，表现为角膜瓣下弥漫性点状浸润伴轻度刺激症状，角膜荧光染色不着色，及时增加激素眼药水的点眼次数，2～5d得到控制，对视力无明显影响；复发性角膜上皮剥脱3眼，患者术后3mo之内反复出现结膜充血、畏光、异物感等症状，角膜上皮点、片状荧光素染色阳性，给予潇莱葳或爱丽眼药水治疗2～3d，症状缓解；激素性高眼压19眼，联合使用5g/L噻吗心安眼药水，眼压控制。
3讨论
1983年Trokel等提出PRK，角膜切削量精确，对中、低度近视疗效可靠，预测性好，但对于> 6.00D的高度近视，屈光回退和角膜上皮下混浊等并发症明显增加，使手术效果降低。而LASIK手术激光切削是在角膜基质层进行，保留了角膜中央部分的上皮和前弹力层，更接近角膜生理状态，可矫正高达30.00D的高度近视，且术后反应轻，局部应用激素少，基本无PRK术后的疼痛和角膜上皮下混浊现象。
但LASIK手术仍然存在一些并发症：（1）角膜层间异物在LASIK术中较为多见[3]，主要是因角膜激光手术的显微镜放大率较低且无裂隙光，术中无法发现，只有到裂隙灯下才能发现。细点状金属异物是刀片与刀头摩擦或刀头与负压吸引环摩擦产生。主要来源是刀片，为绝大多数手术者所公认；其次为刀头和负压吸引环，这一点可以从显微镜下观察刀头和负压吸引环表面密布紊乱的划痕得到证实；另外，极少数同一性质的细点状铁锈则来源于刀头和负压吸引环。器械保养时，从刀头和负压吸引环的缝隙、凹槽和管腔中可以见到少量的铁锈，手术中的机械震动导致铁锈松动而进入结膜囊，漂移到角膜瓣下。金属碎屑不易去除[4]，在角膜层间性质稳定，一般无须处理；当金属碎屑较大位于光学区，导致异常的屈光状态或视力明显受其影响时，可掀开并翻转角膜瓣大量BBS冲洗，冲洗时注意观察角膜水肿情况，做到适可而止。角膜层间金属异物的预防：使用高品质耗材,刀头和负压环的清洗与保养，上刀前拭擦并检查刀头与刀刃,注意手术台上负压环、刀头和冲洗针头等器械的放置方向。细丝状物长短不一，有时呈螺旋状；性质上，棉丝居多，化纤类其次，极少数性质不明确，主要来源为孔巾、手术衣、敷料、吸血海绵、医患双方衣物或空气中漂浮物。我院手术室为层流手术间，因此减少了角膜层间异物且无1例感染。我们在激光切削结束时先用平衡液冲洗切削面及角膜瓣，瓣膜复位后彻底冲洗瓣下，手术结束后马上裂隙灯检查，发现异物立即冲洗，因此术后几乎不用再次冲洗。而这样大大减少了患者的痛苦和不便。（2）产生眩光和眩目的主要原因是屈光度数高，切削深度深，而切削直径较小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大时瞳孔直径超过了角膜主要切削范围，使角膜产生双重折光［4］。因此术前需向患者说明，征得理解，避免术后惊慌，术中根据角膜厚度的允许程度，尽可能将光斑扩大或多光斑切削，减少这种并发症的发生。（3）屈光回退，本组约0.99%，远比文献报道PRK术后屈光回退现象低得多，充分体现了LASIK不破坏角膜上皮和前弹力层的优越性，更符合角膜的生理功能，术后无角膜上皮和胶原纤维的过度增生［5，6］。矫正屈光度数越高，回退程度越大［7］，其预防主要是根据采用不同的激光治疗仪，参考患者的屈光度、年龄、职业等因素进行激光切削的屈光度修正，增减激光切削的屈光度。屈光回退可能与多种因素有关。我们对部分屈光回退患者，在角膜厚度允许的情况下，6mo后进行补充激光治疗可使视力提高。（4）欠矫或过矫，目前国内外使用的准分子激光系统其手术参数专为PRK设计，还没有专为LASIK设计的手术参数，有待于我们在工作中逐渐探索、调整，设计具有个性化的软件程序，进一步提高手术准确性，减少欠矫和过矫的发生率。我院1000例手术都为同一技术员操作机器，因此能量控制准确，故欠矫或过矫发生比率低。（5）视疲劳现象发生率较高，这可能与患者术前已习惯戴框架眼镜有关。一般框架眼镜片与角膜顶点之间有一定的距离，LASIK术后这种距离消失，以致近物至角膜处的聚散度不同于戴框架眼镜时，尽管矫正度数得以补偿，但对近物的调节需求比术前有所增加［8，9］，大多数患者3mo以后症状会减轻或消除。（6）我们在手术早期曾遇到2眼不完全角膜瓣，其原因是睑裂张开不够大，致使开睑器阻挡角膜刀行进，但未造成瓣的严重损坏，遂终止手术并将角膜瓣复位，3mo后行二次手术。目前使用的固定眼环及刀头对睑裂小的患者偏大，给手术操作带来困难。如果术前估计不足，强行放置固定眼环，在刀头行进过程中可能遇到开睑器、内眦或鼻梁等阻挡，使刀头无法行进，一时又无法消除障碍，造成瓣形成不全。因此对睑裂过小者，术前应有充分的估计，固定眼环放置的平面应高于开睑器，充分暴露眼球，轻提固定眼环并使眼球略转向颞侧，在观察刀头行进的空间无阻碍时启动刀头。（7）游离瓣主要原因是因切削后瓣生成无蒂，目前使用的微型角膜刀均具有自动“刹车”装置，以保证带蒂角膜瓣的形成。但在实际操作中，我们注意到角膜曲率小(＜40.00D）的患者，由于角膜弧度平坦，吸环内所能切割的角膜瓣直径小，刀头固定行进距离大于吸环内瓣的直径，造成瓣的游离。因此对角膜曲率小的患者，术前可临时加厚固定环，缩短刀头行进距离，或术中见蒂已形成即主动停刀，这样就可防止造成角膜瓣的游离。一旦发生，根据角膜标记和瓣的形态，可复原位，同时使用软性角膜接触镜固定24～48h,一般不影响手术效果。但术中对位一定要准确，否则易引起角膜散光，影响视力恢复。（8）沙漠综合征又称弥漫性板层角膜炎，国外报道其发生率在1.8%～5.57%［10］,一般出现在术后1～7d。近来国内也有报道术后10d复查发现沙漠综合征，目前认为沙漠综合征是一种免疫反应所致的无菌性炎症，术中彻底冲洗切削的角膜碎屑，可预防此并发症发生。我院1000例患者术后发生沙漠综合征仅2眼，与我们术中瓣下冲洗切底有关。（9）角膜上皮剥脱，目前认为可能与术后角膜上皮神经营养不良有关，一般对视力无影响。只要滴潇莱葳眼药水就能恢复。（10）高眼压症，有研究报道LASIK术后高眼压症远比PRK术后少见，因为LASIK术后使用激素时间较短，但是值得重视的是眼压的高低直接与角膜厚度有关，角膜厚眼压偏高，角膜薄眼压偏低［11］。LASIK手术是通过准分子激光消融角膜基层，达到改变角膜曲率矫治近视的目的。因此，在观察LASIK术后患者较长时间滴用皮质类固醇眼液的眼压时，要考虑测量值的误差，避免延误激素性青光眼的诊断。预防的关键是术前和术后常规的进行非接触眼压的监测，一旦发生，酌情减少或停用激素，同时使用贝他根或噻吗心安眼液对症治疗，多可有效控制。
总之，LASIK治疗近视安全、有效，但存在一定的并发症，应引起重视。术中并发症可因手术技巧的提高而避免，术后的预测性及准确性将随手术设计的完善、设备的改进不断得到提高。今后我们应熟练掌握手术技巧，加强临床观察和总结，减少不应有的并发症发生。只要对其并发症的发生有足够的认识，及时总结经验，改进技术，便可以尽量的减少并发症，使之更安全有效。
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