我国玻璃体视网膜手术及相关研究飞跃进步的10年
 
　　中华眼科杂志2000年第36卷第3期

　　王景昭

　　关键词；玻璃体视网膜手术

　　近10年来，我国玻璃体视网膜手术及其相关研究由起步到迅速开展，已取得了显著成效。既往许多无法治疗的严重眼后段疾病患者获得了恢复光明的机会。特别是在改革开放政策的推动下，眼科领域引进了高精密度的设备、器材和先进的技术，这是发展高新技术在眼科的具体体现。70年代末双目间接检眼镜开始引进和推广，常规的孔源性视网膜脱离手术的成功率达到90%，玻璃体注气和单纯的晶状体玻璃体切除术开始用于治疗外伤性晶状体、玻璃体混浊。80年代后期仅有个别单位开展玻璃体视网膜联合手术。1991年召开的第二届玻璃体视网膜学术会议上，涉及玻璃体手术的报告极少。但短短几年后即发生了较大变化，1995年第三届玻璃体视网膜学术会议上，有关玻璃体手术的大会交流达37篇，内容包括复杂性视网膜脱离手术、增生性糖尿病性视网膜病变手术、黄斑下新生血管膜取出手术、硅油或全氟化碳液体应用于重症的视网膜脱离手术，相关的基础研究也取得了可喜的成绩。虽然我国玻璃体视网膜手术及基础研究起步较晚，但我们正迎头赶超世界先进水平。

　　一、重视常规视网膜脱离手术的质量

　　双目间接检眼镜逐渐被越来越多的手术医生采用，由此提高了手术成功率。冷凝、巩膜扣带术特别是巩膜外加压和环扎术，已成为多数医生的选择。这些手术虽较为成熟，但尚存在不足之处。如冷凝封闭裂孔虽具有可直视下操作、冷凝部位较准确、可适当控制冷凝量和较少损伤巩膜等优点；但冷凝破坏血-视网膜屏障、使色素上皮迁移，因而术后易导致增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy, PVR），以至发生牵拉性视网膜脱离。某项研究表明，曾行冷凝眼的视网膜下积液中，碱性成纤维细胞生长因子含量明显高于未冷凝眼。近年来国内已有术者研究或引进新的裂孔封闭方法，应用直视下二极管激光行巩膜外光凝，或术后经瞳孔行氩离子激光封孔、间接检眼镜二极管激光封孔等，效果良好。在视网膜复位术中排放视网膜下积液较易发生并发症，为减少并发症的发生，有人采用缝合针全层穿刺放液，或二极管激光切开脉络膜排液，均获得满意效果。巩膜外植入物也是发生并发症的原因之一，国内外均已有定型的硅胶和硅海绵被术者广泛采用。但硅胶、硅海绵存在脱出、感染和排斥等并发症。目前巩膜外植入物已有较多改进，如应用微孔小、不易发生感染的水凝胶；亦有研制可吸收材料聚乳酸作为视网膜脱离手术中巩膜外填充材料，均是有益的尝试。对视网膜脱离的发病危险因素亦有研究，如有作者发现具有漂浮物感和（或）闪光感症状者（即伴有持续性玻璃体视网膜粘连者），近1/4已发生视网膜裂孔。因此，对于具有上述症状者均应散瞳详细检查眼底。尤其应重视近视眼患者的检查，做到早期诊断、早期治疗，以预防视网膜脱离的发生。

　　二、玻璃体视网膜手术的适应证逐渐拓宽

　　10年来，我国开展玻璃体视网膜手术的单位逐渐增加，应用的新设备、新技术、新材料也不断增多，因此，其手术的适应证范围超越了玻璃体混浊、孔源性视网膜脱离的范畴，现已成为眼后段疾患治疗的重要手段。
 
　　1.复杂性视网膜脱离：以往严重增生性玻璃体视网膜病变的孔源性视网膜脱离、各种原因所致的牵拉性视网膜脱离、复杂的眼后段外伤等均为不治之症。80年代后期北京、上海、广州等少数大城市同时起步施行复杂性视网膜脱离的玻璃体手术，取得了显著成效。经过10年的努力，我国复杂性视网膜脱离玻璃体手术由最初60%的复位率，达到目前的80%～90%；且视功能有一定的恢复，视力≥0.02者达90%以上。传统的巩膜扣带术对于≥180°的巨大裂孔视网膜脱离，特别是裂孔的后缘翻转卷曲时较少良策。目前采用玻璃体视网膜手术，应用全氟化碳液体，使脱离漂浮的视网膜展平，360°的巨大裂孔同样可以复位，最后以硅油或气体填充，成功率达到80%以上。对合并外伤性、老年性和并发性白内障及玻璃体混浊的视网膜脱离患者，可以通过行晶状体切除或粉碎吸出、玻璃体切除及视网膜复位1次手术完成，而不需要先行晶状体摘除的2次手术过程，以防止眼底病变恶化以至失去手术时机，同时有利于视功能的恢复。增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞等疾患的玻璃体混浊，经药物治疗3个月效果不佳时，应及时行玻璃体切除术；一旦发现牵拉性视网膜脱离，更应及早手术，并及时光凝缺血区，防止术后复发性出血，以期获得较好的视力。目前我国日益增多的糖尿病性视网膜病变患者，应引起眼底医生的高度重视，需适时进行光凝治疗，已发生玻璃体积血、混浊、机化且不易吸收时，应及早采取玻璃体切除术，争取获得较好的术后视力。

　　2.黄斑部手术：黄斑部功能十分重要，其结构精细，为手术者所关注。在具备精密显微手术器械、熟练掌握玻璃体视网膜手术技巧的基础上，黄斑部手术可望成功。1994年国内首次报告剥除黄斑前膜（特发性或继发性黄斑前膜）改善部分患者视功能的可喜成果。1996年发表了成功取出黄斑下脉络膜新生血管膜的论文。近年来，特发性黄斑裂孔的手术治疗论著相继刊出。基于Gass关于特发性黄斑裂孔发病机制的解释，认为玻璃体切线方向牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因，故采用玻璃体手术切除玻璃体，解除后皮质对黄斑切线方向的牵拉。关键的步骤是造成人工玻璃体后脱离，完全剥除附着于裂孔周的后皮质，裂孔方可闭合。不同作者分别采取自体浓缩血小板或血清封闭裂孔，部分患者视力改善。对于合并有视网膜脱离的玻璃体手术后患者是否光凝封闭黄斑裂孔，各作者意见不一，尚待进一步临床观察。

　　3. 与炎症病变有关的手术：急性视网膜坏死虽经抗病毒药物治疗，晚期仍有75%～86%的患者继发视网膜脱离。系由于赤道部或其后部继发广泛的视网膜坏死、穿孔及严重玻璃体视网膜增生病变所致，及时行玻璃体切除并清除增生组织，多数患眼可挽救视力。但仅用药物治疗者则有71.4%的患者眼球萎缩。玻璃体手术在化脓性眼内炎的治疗中具有重要作用，配合药物、抓住时机行玻璃体切除术，可使濒于失明的患眼重见光明。亦有对Coats病继发视网膜脱离的患者行玻璃体切除术获得成功的报道，患者视功能恢复较好。

　　4.合并先天性异常的视网膜脱离：先天性脉络膜缺损的视网膜脱离不易发现裂孔，常规巩膜扣带术疗效不佳。在玻璃体手术中，于高倍镜下观察证实裂孔位于缺损区边缘处，经眼内引流即可达到视网膜复位，沿缺损区边缘行激光光凝封闭缺损区，再充填长效的硅油，可获得满意的效果。其他尚有治疗永存性原始玻璃体增生症、视乳头小凹等继发性视网膜脱离的初步研究报道。

　　5.玻璃体手术与前段病变联合处理：此方法可同时予以修复多处组织损伤。外伤造成的角膜白班或穿通伤合并眼后段的损伤，一般无法进行眼后段手术。1994年有人将人工角膜应用于眼前段和眼后段联合手术中。人工角膜的应用，提供了透明的介质，可使晶状体、玻璃体、视网膜、眼内异物等治疗手术顺利进行；结束手术前，还可行穿通性角膜移植术。避免了分次手术的弊病，减轻了患者的经济负担。

　　6.驱逐性脉络膜上腔出血：内眼手术最严重的并发症是驱逐性脉络膜上腔出血，最终可致患眼失明。选择时机行巩膜切开、完全性玻璃体切除、注入全氟化碳液体，排出全部脉络膜上腔积血，可取得良好效果。此外，亦有人应用玻璃体视网膜联合手术行脉络膜、睫状体肿瘤局部切除，其手术适应证及远期疗效尚待进一步探讨。

　　7.各种新手术后并发的视网膜脱离：治疗眼前、后段疾病的新技术不断发展，给眼部患者带来了光明，这无疑是眼科界的巨大进步。但是任何治疗技术均不可避免地存在操作技巧上的差异。随着近视眼手术、人工晶状体手术的广泛推广，YAG激光在眼科的应用、玻璃体手术中各种填充物的选择及玻璃体手术本身，均可因适应证选择不当，或操作技术不慎，或个体反应的差异，而致各种并发症发生。为减少此类并发症的发生，关键在于眼科手术医师应严格掌握手术适应证，提高手术操作技术。后段手术医生应用玻璃体手术及时处理上述并发症，以尽量减少其损害，已有多篇文献报道。

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