作者：王勇，王润生，惠延年，王雨生，郑 波，潘爱珠
【摘要】 目的：应用多焦视网膜电图评价在中心性渗出性脉络膜病变患者光动力疗法治疗后视网膜功能的改变。
方法：对11例(11眼) 中心性渗出性脉络膜病变患者PDT在治疗前及治疗后7d～3mo分别查视力、多焦视网膜电图（mfERG）、眼底荧光造影、光学相干断层扫描图（OCT）。应用重复测量方差分析比较mfERG N1、P1波振幅密度变化。
结果：中心性渗出性脉络膜病变患者PDT治疗后7d时的mfERG1～6环N1波、P1波振幅密度与治疗前比较均无明显差异(P >0.05)，在治疗后45d时mfERG1～5环N1、P1波振幅密度值与治疗前有显著提高（P <0.05），治疗后3mo时mfERG1～5环N1波、1～4环P1波振幅密度值与治疗前有显著提高（P <0.05）。
结论：PDT治疗中心性渗出性脉络膜病变患者疗效显著。PDT疗法可以提高或稳定中心性渗出性脉络膜病变患眼视力，mfERG显示它还能改善黄斑部的功能。
【关键词】 中心性渗出性脉络膜病变
0引言
中心性渗出性脉络膜病变（central exudative chorioretinopathy, CEC）主要病理特点为脉络膜下新生血管（choroidal neovascularization，CNV），是一种严重危害中心视力的眼科疾病，治疗颇为棘手。近年来出现的光动力疗法(photodynamic therapy， PDT)为我们提供了新的治疗手段。光动力疗法能有效破坏CNV ，而对视网膜、脉络膜和视神经几乎无损伤，是一种安全、有效的治疗方法。CEC的一些特点使得适于PDT治疗。比如CEC的CNV多为局限性，且CNV比较明显。我们对自2005－08以来收治的CEC患者进行光动力治疗。并用多焦视网膜电图观察视网膜功能变化，取得满意疗效如下。
1对象和方法
1.1对象 中心性渗出性脉络膜病变患者11例11眼，其中男5例5眼，女6例6眼，年龄19～38（平均32.5±5.3）岁。视力0.1～0.4。7例为中心凹下CNV，4例为中心凹旁CNV。 CNV面积1/6～1/2PD，OCT测得CNV厚度265.3±52.3μm，病程1～3mo。纳入标准：①FFA、ICGA证实有CNV者；②病程在3mo之内；③未做过眼底激光光凝或球内注射药物等侵入性治疗；④能负担PDT治疗的昂贵费用。排除标准：①严重高血压、糖尿病、心、肺、肾功能不全者；②合并其它可能影响PDT疗效的眼部疾患；③合并严重的白内障、角膜病、玻璃体积血等屈光间质混浊影响治疗及检查者；④不能按计划坚持治疗和未能完成随访者。
1.2 方法 对以上患者行PDT治疗，治疗前，治疗后7d；1.5，3mo分别行mfERG、FFA检查。PDT 光敏剂苯丙卟淋衍生物单酸(商品名称为Visudyne)由中国诺华视康公司提供，激光治疗仪为德国Ziess公司689nm的半导体激光(VISULAS 690s)。治疗前测量各患者身高体重计算体表面积，根据6mg/m2的用药剂量，计算光敏剂的总量，注射用水充分溶解Visudyne粉剂后避光保存。10g/L复方托品酰胺散瞳后，10min内静脉缓慢泵人总量为30mL的已配的Visudyne溶液。CNV病变大小根据治疗前FFA图像在荧光屏上用该仪器配套测量软件测得。根据CNV大小调整照射光斑直径，大小设定为CNV病灶最大直径加lmm。于开始静脉注射光敏剂后15min通过裂隙灯用辐照度为600mW/cm2，能量为50J的689nm激光照射CNV病灶处83s。治疗后嘱患者避户外光线48h。mfERG检查采用德国Roland公司生产RETIscan 3.15系统, mfERG检查前受检眼用复方托品酰胺充分散瞳，放置金箔接触镜电极（记录电极）于角膜，地电极置于耳垂处，参考电极置于同侧外眦皮肤处，检查时在室内自然光线下。刺激器为21英寸CRT刺激器，光亮度2～100（平均55）cd/m2。刺激图形采用103个六边形单元格在二进制m序列控制下黑白翻转刺激1Hz频率变换,刺激密度50%，对比度96%，放大器放大倍数为10万倍。通频带为5～100Hz,刺激时间为每节47s，共8节。记录相应MERG一阶核反应(first order kernel,FOK)中N1、P1波反应密度，记录区域为以黄斑中心凹为中心呈同心圆排列的6个环区，剔除因眼球运动、接触镜进气泡、眨眼或眼肌颤搐等引起的伪迹。OCT检查采用德国Zeiss EF 70型。OCT检查前受检眼用复方托品酰胺充分散瞳。检查时采用内固视（受检眼视力不低于0.1）或外注视（受检眼视力低于0.1），扫描方式为线扫，以黄斑中心凹为中心，扫描直径4mm，每条线相互成30?觷夹角。
统计学处理：选用一阶(first-orderkernel)反应波形和数值。将视网膜的刺激区从中心0捌鸢床煌睦胄亩确殖?个环形区，第1环代表中心凹区域，第2、3、4、5和第6环分别表示各环的中心位离心度视角为2.58?觷，5.71?觷，9.37?觷，14.04?觷和19.29?觷。在平均图形上，将第1个负波和第1个正波分别定义为N1波和P1波。N1波振幅为基线到N1波谷的平均反应密度值，P1波振幅为N1波谷与P1波峰之间的差值。将各患眼治疗前及治疗后7，45d和3mo时6个环形视网膜区域的N1波、P1波潜伏期及平均反应密度值输入SPSS10.0统计软件，进行重复测量的方差分析。
2结果
在注入Visudyne时，1例患者出现背部疼痛，暂停注药，静卧10min后症状缓解，继续输药，完成光动力治疗。无1例患者于治疗后出现皮肤光毒性反应。治疗7d内未见眼底有新的出血。
2.1视力 治疗后全部视力提高或稳定。其中3例患者自始至终视力无变化，为3例中心凹旁CNV。治疗后7d时与治疗前比较：视力提高1行者1例，其余患者视力无变化。治疗后45d时与治疗前比较：矫正视力提高3行者1眼，提高2行者2眼，视力提高1行者5眼，保持不变3眼。治疗后3mo时与治疗前比较：矫正视力提高3行者1眼，提高2行者1眼，视力提高1行者6眼，保持不变3眼。
2.2眼底及血管造影变化 PDT术前眼底及血管造影显示11例CEC患眼均为经典型CNV。PDT术后FFA，ICGA显示眼底出血逐渐吸收，水肿、渗出逐渐减轻。7d后眼底荧光血管造影显示:11例患眼荧光渗漏停止。45d时所有患眼荧光渗漏停止。随访结束时眼底荧光造影显示: 9例荧光渗漏停止，2例荧光渗漏。1例CEC患眼黄斑部出血，伴神经上皮脱离(图1)。CEC患眼治疗后3mo，出血逐渐吸收，神经上皮脱离恢复(图2)。
A : 黄斑部出血，伴神经上皮脱离；B: 治疗前荧光造影可见黄斑部CNV伴渗漏
图1 CEC患眼
A:出血逐渐吸收，神经上皮脱离恢复；B:荧光造影CNV不明显
图2CEC患眼治疗后3mo
2.3 OCT变化 PDT治疗后7～45dOCT检查显示黄斑中心凹水肿的神经纤维层逐渐恢复正常，并发现浆液性神经上皮脱离明显好转而变小。3mo时又有2眼浆液性神经上皮脱离再次出现。
2.4 mfERG N1，P1波振幅密度变化 经重复测量的方差分析CEC患者各时间点mfERG N1波，P1波振幅密度有显著差异（P <0.05）。 PDT治疗后45d时mfERG1～5环N1、P1波和3mo时1～5环N1波、1～4环P1波mfERG波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P < 0.05），治疗后3mo时mfERG1～4环N1、P1波振幅密度值较45d时有所降低（P <0.05）。PDT治疗后7d的mfERGN1波, P1波振幅密度与治疗前比较均无明显差异(P >0.05, 表1)。经重复测量的方差分析两组PDT治疗前后各时间点mfERG N1波、P1波潜峰时无显著差异（P >0.05, 表2）。
3讨论
CEC是发生于黄斑部孤立的病变，有CNV和出血，严重危害中心视力，多发于中青年，单眼发病居多，亦有少数累及双眼的病例。本病病因不明，有的学者认为病理上属于限局性肉芽肿性脉络膜炎[3]。光动力疗法(verteporfin in photodynamic therapy，VIP)研究组[4]发现PDT对于经典型CNV病例治疗有效，对隐匿性CNV治疗无效。黄斑部炎症继发CNV主要为经典型CNV[5,6］。CEC脉络膜下新生血管（CNV）较为局限，CNV面积大约1/4PD，很少超过1PD，而且CNV都比较明显[3］，这些特点使得CEC更适合PDT治疗。本组病例FFA、ICGA显示CEC组均为经典型CNV。我们观察到CEC组PDT治疗后45d和3mo时患眼视力均稳定和提高。7～45dOCT检查显示黄斑中心凹水肿的神经纤维逐渐恢复正常，并发现浆液性神经上皮脱离明显好转而变小。眼底及血管造影术后眼底出血逐渐吸收，水肿、渗出逐渐减轻。这一系列观察均从形态学证实了PDT疗法对中心性渗出性脉络膜病变的控制和改善。mfERG可直观地显示对应于视网膜各部位的反映幅度，从而反映各个部位的功能，可为黄斑病变的诊断治疗，随访及预后估计提供有效的客观依据[5,6］。PDT治疗后45d mfERG1～5环N1、P1波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P <0.05），3mo时1～5环N1波、1～4环P1波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P <0.05），这从功能学角度印证了黄斑部视网膜功能的改善。CEC组患者视力的提高，mfERG1～5环N1、P1波振幅密度值升高的幅度令人振奋。这里有一个明显的原因就是CEC脉络膜下新生血管（CNV）较为局限，而且多为经典型CNV，我们认为, CEC光动力治疗疗效很好。
光动力疗法具有高选择性，光敏剂主要与新生血管结合，与正常组织结合较少[7]，故光动力疗法治疗脉络膜新生血管时，对其周围正常组织如脉络膜或视网膜的损伤较小[8］。我们观察到PDT治疗后7d时CEC组有1例中心凹下CNV患眼视力提高一行，相应mfERGN1波、P1波振幅密度与治疗前比较有轻度提高。眼底荧光血管造影显示, 7例患眼荧光渗漏停止。但整个CEC组mfERGN1波、P1波振幅密度与治疗前比较无明显差异(P > 0.05)。湿性型AMD组也得到相似结果。这意味着7d时视网膜功能未受到大的影响，即PDT疗法对治疗区的视网膜无明显的损伤。PDT疗法虽对CNV及其引起的渗漏，视网膜水肿有一定控制（根据FFA、OCT检查结果），但对视网膜功能改善作用尚未显现。我们还观察到CEC组中7例为中心凹下CNV，4例为中心凹旁CNV。治疗过程中7例中心凹下CNV视力改善优于中心凹旁CNV，相应mfERGN1波、P1波振幅密度的改变也有类似结果。这可能是因为中心凹下CNV对中心凹视网膜影响较大，CNV一旦得到控制，视网膜水肿减轻，视网膜功能改善幅度也较大；而中心凹旁CNV则影响中心凹视网膜较小，CNV即使控制，中心凹视网膜功能改变也不明显所致。
纵观国内外文献，对光动力疗法近期疗效大多持肯定态度，不良反应也有报道，但例数较少，我们观察到1例患者注射药物时出现背部疼痛，但很快缓解。总的来说，光动力疗法治疗CNV安全、有效。但是这只是短期的观察，而且例数较少。相对PDT疗法的治疗效果有一个更加客观的评判，还有待于远期的观察结果。
【参考文献】
1李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:2271-2272
2 Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Study Group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration: two-year results of radomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin Photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol ,2001;131:541-560
3 Gass JDW. Stereoscopic atlas of macular diseases.2nd ed.Si Louis:Mosby,1976:15-19
4 Sickenberg M, Schmidt-Erfurth U, Miller JW. A preliminary study Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization in pathologic myopia,ocular-histoplasmosis syndrome,angioid streaks and idiopathic causes. Arch Ophthalmol ,2000;118:327-336
5 Bearse MA,Sutter EE.Imaging local retinal dysfunction with the nultifocal electrocalretinogram. J Opt Soc Am ,1996;13:634-640
6谭浅,刘双珍,许雪亮,夏朝华.正常人多焦视网膜电图的特征.国际眼科杂志,2004;4(4):626-630
7李山祥,余建洪,赵刚平,梁先军,张良运,杨光.光动力治疗兔角膜新生血管的研究.国际眼科杂志,2005;5(2):259-262
8 Husain D, Miller JW, Michaud N. Intravenous infusion of liosomal benzoporphyrin derivative for photodynamic therapy of experimental choroidal neovascularization. Arch Ophthalmol ,1996;114:978-985 |
