恶性青光眼处理的选择
美国医学会眼科杂志中文版 1999年第1期第0卷 社论
作者：徐 鼎
Options in the Management of Malignant Glaucoma
Douglas H. Johnson,MD
在本期杂志中，Azuara-Blanco和其同事描述了2例并发于可能有周边前粘连的房角广泛关闭和眼压显著升高的恶性青光眼。他们对恶性青光眼的诊断标准是：开放的周边虹膜切口，浅前房（中轴深度），没有睫状体或脉络膜渗漏，恶性青光眼的治疗通常不需要导管分流，因为不总是伴随有广泛粘连的房角关闭。他们应用Baerveldt分流联合部分平坦部玻璃体切除术，虽然成功，但代表着一种激进的处理选择。其它治疗是可能的，讨论如下：
恶性青光眼，最初由Graefe在1869年描述，提到在存在着开放的周边虹膜切口时，有浅或无前房伴发于高眼压，作为一种不常见的眼部手术并发症。“恶性”一词反映了治疗上的困难，而且在Graefe年代，通常经正规治疗后结果很差。浅前房的眼处在危险的情况，几乎无例外地发生于内眼手术后。解剖上的前驱因素可能是由于睫状突贴附于晶状体或前部玻璃体，由此产生“睫状环阻滞性青光眼”这一名词。这种情况造成房水分流至玻璃体液。对此情形致病原因的现代理解为一种异常的不渗透的玻璃体前界面也起着作用。房水分流至玻璃体导致玻璃体容积扩大、然后将晶状体和虹膜推向角膜。这导致该情况的特征之一：即浅的中轴深度（晶状体—角膜距离）伴随浅的周边深度（虹膜—角膜距离）。与此相反，由瞳孔阻滞引起的较常见的原发性闭角型青光眼往往中轴深度正常，而周边深度浅。
恶性青光眼通常发生于行内眼手术后的小眼球、远视眼中。最常见的是在滤过手术、虹膜周边切除术，或白内障手术后。如Azuara-Blanco et al在文章中描述的，白内障手术后眼压高，前房浅。因为虹膜周边切除术在白内障手术中不再是常规手术，非可疑的瞳孔阻滞可能为此情形的一个原因（玻璃体从后囊无意间形成的破口脱出至瞳孔缘），在恶性青光眼被诊断前要做虹膜周边切开术。反之，滤过手术后，不论前房是浅还是无，眼压只升高至低13～19mmHg范围,应该出现滤过泡且不能发现脉络膜渗漏。缺乏滤过泡提示滤过泡或切口有漏，巩膜切口有内阻塞。发生于虹膜周边切除术后的恶性青光眼，眼压高且前房比术前更浅。
鉴 别 诊 断
未缓解的瞳孔阻滞是最常见的类似恶性青光眼的情况。这可能发生在开始尝试作激光虹膜切开术（激光不能同时穿透虹膜基质和色素上皮）或手术虹膜切除时（虹膜基质被切除，但下方的色素上皮仍保持完整）。然而，同样常见的是开始开放的虹膜切除口后来关闭了。在这种情况下，炎症可以造成粘连，使虹膜和其下方的晶状体前囊膜粘住或形成外观看来开放的虹膜切除孔后的炎性或睫状体炎性膜。
伴有浅前房的脉络膜渗漏是与恶性青光眼区别的第二种最常见的情况。在滤过手术后尤为常见。大的、后部脉络膜渗漏用间接眼底镜很容易看清楚，而浅的周边渗漏则不一定。渗漏通常发生在滤过手术后，滤过过强期间，或发生于创口渗漏的白内障手术后。周边脉络膜渗漏可使睫状体向前旋转而继发性地关闭房角，此可借助于超声活体显微镜发现。如果没有超声活体显微镜，在恶性青光眼手术时的第一步一定要寻找这种周边渗漏。
其他的一些眼部条件可类似恶性青光眼，包括松弛或半脱位的晶状体，视网膜中央静脉阻塞或强烈的全视网膜光凝后发生的脉络膜或玻璃体肿胀，及作为药物治疗特异反应的睫状体水肿。
处 理
对这种情况的处理有5个步骤：
1.周边虹膜切除术或虹膜切开术：如果仔细检查后仍不能确保房角开放，应该选择另一种治疗。
2.滴2%荧光素滴眼液作Seidel试验，以识别创口渗漏或滤过泡渗漏。
3.药物治疗：大约一半的病人药物治疗有效。虽然他们需要长期每天应用（1%硫酸阿托品滴眼液，合并或不合并盐酸苯肾上腺素滴眼液）。更确定的治疗包括破坏玻璃体前界面，以便使房水离开玻璃体。
4.玻璃体前界面的破坏：对人工晶状体眼或无晶状体眼：通过虹膜周边切除孔时周边前玻璃体行YAG激光可能有效。用YAG作囊膜切开和经瞳孔玻璃体前界面的破坏对大多数医师更为熟悉，虽然不是都有效。因为人工晶状体可能阻止房水的自由出入。对有晶状体眼，应该尝试经虹膜周边切除孔的YAG激光；试图经晶状体行YAG激光是不明智的，因为可能破坏晶状体囊膜。
5.平坦部玻璃体切除术：只要破坏玻璃体前界面的操作，手术医师不必在玻璃体腔内吸出一袋房水。在玻璃体内存在房水袋的概念，导引出一个穿刺抽吸房水的手术，此手术既可作用于玻璃体“去容积”使前房加深，又能破坏前界面。因为甚至当没有抽吸出房水时，手术也会成功，这就引出了一个概念，即在这种情况下不通透的玻璃体前界面是组成整体所必需的要素。
平坦部玻璃体切除术破坏前界面，并减小玻璃体容积，使前房加深。虽然在人工晶状体眼中可操作成功，而有晶状体眼中有30%可复发恶性青光眼。在这些病例中，周边前部玻璃体没有完全去除，因为同时需要避免损伤晶状体，玻璃体切除器难以到达这些部位。
如果在平坦部玻璃体切除时，前房没有自发变深，手术医师应考虑用玻切仪从后边对虹膜进行一个新的虹膜周边切除术。这可解除由看不见的睫状体膜或将以前虹膜切除封闭起来的粘连引起的未料想到的瞳孔阻滞。
虹膜粘连性房角关闭
由Azuara-Blaneo和同事描述的病例都并发于可能有周边前粘连引起的广泛房角关闭。即使恶性青光眼已治疗成功，虹膜前粘连性房角关闭会引起严重的，持续的眼压升高，这些情况下应用导管分流或滤过手术必须建立在医师肯定有房角持久关闭的基础上。虹膜前粘连性房角关闭的评估和治疗存在几种选择：
1.压陷性房角镜检查：如作者在第二例中报道的，使用4镜式房角镜，轻压角膜，加深前房，可引起虹膜从小梁网短暂分离，这些病例中房角关闭是对位而非持久的。在对位关闭，一旦关闭被解除，房角引流恢复功能，则不需要行导管分流或滤过手术。
2.破坏玻璃体前界面：如果YAG激光治疗恶性青光眼有效，前房会自发性加深。几小时后房角镜检查可显示虹膜前粘连关闭的范围，仅在必要时行导管或滤过手术。
3.手术中前房加深和房角镜检查：一旦行平坦部玻璃体切除术，手术中房角镜检查会显示虹膜前粘连性房角关闭的范围。作为一项规定，如果房角一半永久性关闭，眼压持续升高，则需要用手术来控制眼压。在这一特殊情况下，手术医师可选择应用简单的房角前粘连分解技术，分解虹膜前粘连性房角关闭，或进行导管分流。在有炎症的眼中，即使使用丝裂霉素，滤过手术成功机会很小。
4.手术中的房角粘连分解：一旦恶性青光眼接受治疗，在去除虹膜前粘连性房角关闭；恢复房角功能时，房角前粘连分解通常会成功。这种技术，是用一把睫状体剥离于经穿刺口插入充满粘弹剂的前房，虹膜被轻轻地从与角膜和房角粘连处推开。这要在标准的手术显微镜下进行，在手术结束以前用房角镜评估房角，但在实际分解粘连时并不需要。必需注意避免将虹膜推得太远，以免引起虹膜离断及出血。如果粘连性关闭发生较近（不到1年），房角引流通常在几天内就恢复功能。
5.平坦部玻璃体切除和导管引流：如Aznara-Blanco和其同事描述的，一旦平坦部玻璃体切除术结束，另外一种治疗虹膜粘连性房角关闭的手术是导管分流的植入。一个关闭的前房使导管放置于前房困难，经过平坦部植入导管是一种完美的选择。
Arch Ophthalmol 1998；116∶799-800
李子良 校 |
