评估屈光手术——恰当的基准是什么？
 
　　美国医学会眼科杂志中文版 1999年第1期第0卷 译作园地

　　应该对MARTINEZ等试图分析与激光屈光性角膜切削术（PRK）有关的潜在视觉症状加以赞扬。他们的研究做得很好，论著写作简单明了。然而，读者（正如对于所有的研究）需要确定研究设计是否恰当，以及结论是否切合临床实际。在这篇论著中，MARTINEZ等比较了相对于术前角膜3及7mm瞳孔直径在5mm光学区PRK后角膜前表面的光学像差，其研究设计有许多问题从而可能限制临床适用性。

　　讨论屈光手术的视力质量下降和光学效应已变得很普通。如同这项研究，经常对术前角膜作比较。尽管未改变的术前角膜或许对于光学区域具有好的作用，但对于屈光不正病人却有严重的缺点。因为病人难以接受其裸眼视力，所以未比较屈光手术对于其裸眼视力的危险性和利益。对于10.0D近视患者，并不为得知其角膜具有最少的球面和彗形光学像差而高兴。病人所知道的是，没有眼镜或接触镜他们就看不清，并不关心角膜的光学特性。眼镜和接触镜都可引起其自身的视觉副作用，接触镜光学区有限，经常偏中心，在散光矫正病人中可因旋转而导致视力质量下降。接触镜还与光晕，眩光及夜视力障碍有关。眼镜具有其自身固有的光学问题，包括成像缩小，有雾感和周边视野变形（较高度的矫正）。所需要分析的不是裸眼角膜而是已被光学矫正的术前角膜的光学特性，或许眼镜及/或接触镜显示同样的光学像差增加，或许PRK比较有利。来自获准进入市场前，散光VISX准分子激光PRK的主观数据显示，31%的患者术前抱怨夜间开车困难，这一数据术后降为19%至26%（无统计学意义）。这些数据未被用来说明屈光手术改善了夜间开车，而是显示对于所有屈光矫正形式，视觉症状都很普遍。将术后角膜与裸眼术前角膜进行比较并不恰当，因为不需要矫正的患者也不需要做PRK。我毫不怀疑手术矫正获得正视眼的病人，和自然发生的正视眼者不一样好，但这是一个不公平的比较。用假肢行走的截肢者也许为换取行走的自由而愿意接受轻度跛行。

　　其次，这是一项针对一组接受5mm光学区（VISX2020B型，Santa Clara，加州）手术病人的回顾性研究。许多声称高百分比症状的研究是用5mm光学区，还有一项被引述的研究是用4mm光学区。我们受规章限制的环境的好处之一是，这些较小的光学区从未在美国得到批准，结果（用5mm光学区）可能不适用甚或没有可对比性。MARTINEZ等在其评论中说过这样一句话：“他们还证实用最大（6mm）治疗区改善这些作用至某种程度”。从逻辑上讲较大的光学区会显得更好些，然而，较大的直径需求更深的切削，这也许会削弱其优势。多区或非球面切削形态或许会带来更多的优点或缺点，最佳切削直径和形态还不知道，所知道的是，小的切削区与有临床意义的病人症状有关，用6mm光学区已改善许多这些症状。

　　此外，MARTINEZ等应该研究比所分析的3和7mm直径更多的瞳孔尺寸。此间不言而喻的设想是，当瞳孔扩大超过光学区（这儿为5.0mm）时，光学像差大幅度增加。所不知道的是，一旦遇到治疗和非治疗区角膜之间的交界面，抑或是渐进性的增加还是突然增加。作者应研究更多的瞳孔尺寸以回答这个问题，这在临床上很重要。假如改变是突发的，那么较大的光学区或许是过渡区有利；假如当瞳孔直径在治疗区内增加时改变是更为渐进的，那么进一步扩大光学区的好处，除了某种意义外，可能是限局的。
 
　　最后，似乎作者的计算以源自高度数据为基础。然而这或许适合术前角膜，已显示源自斜面的高度数据，在术后角膜上有很大误差，尤其是切削区之外。因为在这个研究中光学区为5.0mm，瞳孔大小最高达7.0mm，周边计算的高度数据有显著误差。

　　几乎没有比PRK研究得更仔细的医疗方法。食品和药物管理局从其信誉出发，从未批准过先前被我们的非美国同行接受的较小光学区。对于许多病人，准分子激光是一项现代医学科学的奇迹，大多数的奇迹伴随某些附带条件而来。

　　一等奖　解放军463医院眼科　吴永强
 
　　二等奖江苏省常熟市第二人民医院眼科　秦　燕

　　南京医科大学97级硕士班　李　桥

　　三等奖苏州医学院附一院眼科　沈　伟

　　青岛大学医学院附属医院眼科　姜　涛

　　浙江省嘉兴市二院眼科　王　虹