作者：苏云，方学军，莫俊柏，冯宇宁，庞东渤
【摘要】 目的：探讨准分子激光双面原位角膜磨镶术矫治后巩膜加固术后高度近视的有效性。
方法：选择18例（36眼）后巩膜加固术后高度近视患者，屈光度数稳定1a以上，行准分子激光双面原位角膜磨镶术，观察其术后视力、屈光度的变化。
结果：17例裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)达到或超过术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA),1例术后裸眼视力较术前最佳矫正视力下降1行。近视屈光度由术前-11.58±1.57 D减小至术后3mo时-0.51±0.96 D。
结论：准分子激光双面切削原位角膜磨镶术矫治后巩膜加固术后高度近视具有可预测性、有效性和稳定性。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术
0引言
准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）在临床上广泛用于各种程度的近视眼，并已取得了良好的治疗效果。但部分患者角膜中央厚度偏薄和/或近视度数过高及高度近视自身稳定性差等因素[1]，因此我们采取先行后巩膜加固术，屈光度数稳定1a以上者行双面式（both side）LASIK矫正手术（BSL）。现将18例36眼术后临床疗效报告如下。
1对象和方法
1.1对象 2004-05/2005-02在我院准分子中心就诊的高度近视患者，在我院或外院已行后巩膜加固术1a以上，屈光度数稳定1a，共18例（36眼），其中男7例（14眼），女11例（22眼），年龄19～42（平均25.4±5.3）岁，行BSL手术。患者术前常规进行远近视力、电脑验光、散瞳验光、综合验光仪验光、角膜屈光力、眼压、裂隙灯、角膜厚度、眼轴、间接检眼镜查眼底、角膜地形图检查。最佳矫正视力（BCVA）≥0.6.术前屈光度为-8.25～-14.25（平均-11.58±1.57）D：散光度数为-0.50～-3.50（平均-1.58±0.64）D，中央角膜厚度为490～559（平均511.59±15.16）μm。眼轴25.47～30.25（平均27.96±0.92）mm。
1.2方法 术前根据患者屈光度及角膜厚度对切削量进行二步分配，以保障术后角膜基质床厚度大于250μm,角膜基质床切削光区大于5mm，修边大于7.5mm为第一设计原则。首先为角膜中央厚度允许的治疗量（包括散光度），即“中央角膜厚度-瓣厚度（130μm）-250μm”后剩余厚度所能提供的切削量，在原位基质层切削；其次为剩余治疗量（单纯球镜），设计在角膜瓣背面基质层切削。常规LASIK手术术前准备。表面麻醉，开睑。用龙胆紫记号笔在角膜上皮面行光学中心定位标记，使用日本Nidek公司生产MK2 000型平推式自动角膜板层切开刀，130μm 刀头、8.5负压吸引环，做蒂部位于12点的垂直方向角膜瓣。翻转角膜瓣使上皮面贴附于自制角膜瓣支撑器上，以中心标记点为扫描中心，应用日本Nidek公司生产 EC5 000准分子激光系统,以双十字裂隙光带确定角膜瓣水平面对角膜瓣基质面进行第一步的激光切削，瞄准中心移至瞳孔光学中心对基质床进行第二步激光切削，角膜瓣下冲洗复位同常规LASIK手术，术后处理同常规LASIK手术。
2结果
2.1一般情况 术后1h开始出现流泪和轻度异物感，均于8～10h内消失，术后1d裂隙灯检查见角膜瓣清亮，瓣边缘上皮细胞已愈合，角膜瓣复位良好。
2.2视力 术前UCVA均值为0.13±0.03，术后1，15d；1，3mo均值分别为：0.71±0.20，0.88±0.17，0.95±0.15，0.97±0.13。34眼达到或超过术前最佳矫正视力，2眼视力较术前最佳矫正视力下降1行，主要由于欠矫所至，未见有视力下降2行者。
2.3屈光度 近视屈光度由术前-11.58±1.57D减小至术后3mo时-0.51±0.96D。手术后15d时屈光度为0.33±0.65D，1mo时屈光度为-0.10±0.77D，3mo时屈光度为-0.51±0.96D，手术后15d散光度数为-0.21±0.99D，1mo时散光度数为 -0.53±0.77D，3mo时散光度数为-0.67±0.64D。
3讨论
高度近视是一种以眼轴增长，眼内容及视网膜脉络膜组织进行性损伤引起视功能障碍的眼病。其致盲原因不是因高度屈光度，而是眼底出现病变。因此，如何阻止眼轴的增长，从而防止和减轻高度近视由于眼轴延伸所引起的眼底病变，以保护患者的视力，是治疗高度近视的关键。后巩膜加固术是通过应用加固材料紧贴后极变薄了的巩膜壁，使该区巩膜壁增厚，增加了巩膜韧度，改变了力学特征[1] ，达到防治或减轻巩膜组织的进行性扩张、变薄而产生的牵引力对后极部视网膜进行性牵拉所造成的损害。后巩膜加固术后形成加厚的“新巩膜”，新生血管增多，改善脉络膜、视网膜血循环，改善了后极部营养状况，提高了患者的视功能[3] 。所以对于高度近视患者首先考虑的是保护视功能，再考虑矫正屈光度。另一方面，高度近视是一种特殊的人群，本身的屈光度在进展。本组所选的18例高度近视，是实施后巩膜加固术后屈光度稳定1a以上，再行屈光矫正术，基本控制了准分子术前屈光度不稳定的因素。
LASIK治疗中、高度近视眼的有效性和安全性已经证实，该手术因其保留了角膜上皮和前弹力层的完整性，更加符合角膜的解剖生理。具有无痛、术后视力恢复快、屈光回退少等优点。但部分患者角膜偏薄和/或屈光度过高，若设计或操作不当，激光切削过度造成预留基质偏薄，有术后继发性圆锥角膜的风险，因而不适合接受手术。另外对于超高度近视（＞9.00D）的矫正，由于术后屈光回退，屈光度稳定性差，使眼科医生在是否对其实施手术方面有不同的意见。本组所筛选的高度近视患者是实施后巩膜加固术后屈光度数稳定1a，行BSL手术矫正高度近视，术后一般情况同传统LASIK无明显差异， 94%裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力，同样具有反应轻、恢复快的优点。证明BSL治疗后巩膜加固术后高度近视具有可预测性、有效性和稳定性。
LASIK手术中制作的角膜瓣包含角膜上皮、前弹力层和一定厚度的角膜基质，BSL手术是将激光切削基质床不能完成的切削量分担在角膜瓣背面基质，李赵霞等[4]研究认为，角膜瓣对于维持正常角膜强度无直接作用。保留了基质床切削后的预留厚度在安全范围内，消除了术后发生圆锥角膜的主要风险。现在有报道LASIK术后发生角膜扩张，大多数人认为保持正常角膜的完整性和生物机械强度，防止发生角膜扩张，剩余角膜基质床至少保留250μm。陈跃国等[5]报道有1例LASIK术后剩余角膜基质床厚度为286μm却发生圆锥角膜[6,7]。说明LASIK术后剩余角膜基质床厚度应争取最大限度的厚度。
术前角膜瞳孔中心的准确定位与激光原位基质切削的瞳孔定位吻合，确保角膜瓣背面切削与基质床切削时的切削中心精确对合，保证了术后视力恢复，增加了手术所能治疗的屈光度范围，扩大了适应证[8]。双面切削角膜基质，切削部位主要在前基质层，由于前基质层细胞核数量多于后基质层[9]，术后稳定性好。同时避免了小光区切削所产生的屈光回退、眩光等并发症。
本组病例中，8例术后裸眼视力较术前最佳矫正视力提高，这是因为在角膜平面进行的屈光矫正可以消除离角膜有一定距离的框架眼镜的物像缩小作用，使黄斑区物像增大，恢复视网膜的成像比例。另1例术后裸眼视力较术前最佳矫正视力下降1行，主要由于欠矫所至。
准分子激光治疗高度近视，其术后屈光度的稳定性是困惑眼科医生的一个问题，是否手术也存在争议，由于这组患者有强烈的摘镜愿望，我们对行后巩膜加固术后稳定1a的高度近视行双面准分子激光原位角膜磨镶术，它的稳定性、安全性、有效性得到了证实。但它的远期效果有待进一步观察。
【参考文献】
1沈政伟,王柏川,尹禾,黄震晞.薄角膜瓣对LASIK疗效的影响.国际眼科杂志,2004;4(2):268-270
2 Jacob-LaBarre JT, Assouline M, Conway M, Thompson HW, McDonald MB. Effects of scleral reinforcement on the elongation of growing cat eyes. Arch Ophthalmol ,1993;111:979-989
3徐艳春,石淑敏,刘汉强,贾广学.巩膜加固术后组织形态的实验研究.眼科,1992;1(2):112-114
4李赵霞,谢立信,胡隆基.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣及瓣下角膜厚度对角膜强度影响的实验研究.中华眼科杂志,2003;39(3):150-152
5陈跃国,夏英杰,朱秀安.LASIK术后继发圆锥角膜.中国实用眼科杂志,2002;20(1):64-65
6杜红俊,徐渊,王英,王雨生.LASIK术后继发圆锥角膜的预防和处理.国际眼科杂志,2005;5(2):376-379
7曹志杰,王勤美.近视LASIK术后角膜膨隆的研究进展.国际眼科杂志,2004;4(6):1088-1091
8胡隆基,高宁,谢立信.准分子激光角膜原位联合瓣背面磨镶术治疗近视眼的临床研究.全国准分子激光屈光性角膜手术研讨会论文汇编,2004:43
9陆文秀,主编.准分子激光屈光性角膜手术学.北京:科学技术文献出版社,2000:9 |
