讨论

　　1.CCF引起搏动性眼球突出的病理解剖学基础：海绵窦内有颈内动脉通过，只要颈内动脉或其分支破裂就可形成动-静脉之间的异常交通，即称为CCF，颈内、外动脉有细小分支分布于硬脑膜并与海绵窦相连，这些小动脉血管破裂入海绵窦即可形成硬脑膜动脉海绵窦瘘，海绵窦内或其壁内尚有动眼神经、外展神经、滑车神经及三叉神经眼支通过。当发生CCF时，动脉血涌入海绵窦可向不同的方向引流，动脉性血流逆流入眼静脉引起眶内静脉纡曲扩张，眶内脂肪及眼外肌水肿导致眼球突出、球结膜水肿和血管扩张、眼底视盘水肿及视网膜静脉纡曲扩张等，眶内容物将海绵窦来的动脉脉冲传导至眼部，引起眼球搏动并可在眼部听到与脉搏同步的血管性杂音。海绵窦内的神经受累可引起眼球的运动和感觉障碍。因此，CCF的原发部位虽在颅内，但由于眶、颅静脉的特殊关系，症状和体征几乎均表现在眼部，即搏动性眼球突出。CCF的病因以外伤性最常见［1］，本组15例中12例为外伤性。15例CCF均以眼静脉为主要引流血管，眼部的症状和体征均较典型。

　　2.DSA及影像学的诊断价值：影像学检查对CCF的诊断具有重要的价值。彩色多普勒血流显像可以显示眶内粗大血管、血流方向与速度［2］，但不能准确观察供血动脉的来源及海绵窦内瘘口的情况。CT平扫与增强可以显示扩张的眼静脉全程、引流侧海绵窦扩大、眼外肌和视神经的充血水肿。MRI能良好地显示眼静脉扩张、海绵窦扩大及血栓形成［3］。全脑动脉血管DSA可以提供供血动脉的来源、瘘口的位置和大小、血流程度、脑动脉和眼动脉的盗血情况、静脉引流方向及对侧脑动脉的代偿情况，被认为是迄今为止诊断本病较为准确而可靠的检查方法。CCF的最后诊断需依靠脑动脉造影［4］，选择性脑动脉DSA能够更清晰地显示其细节，从而为血管内治疗提供良好的条件。文献报道［4］，约1/3的低流量瘘患者在造影后不久瘘口闭合，症状与体征缓解，虽然机制不清，但显示血管造影有助于部分患者CCF的治疗。

　　3.血管内栓塞对CCF的治疗意义：高流量CCF很少有自然愈合的机会［5］，治疗目的在于保护视力、消除杂音、使突眼回缩及防止脑缺血或出血。国内外许多学者的经验表明，传统手术疗法效果较差，而采用神经介入性放射技术进行血管内栓塞治疗则治愈率高、致残率和病死率低、创伤小及效果确实，是治疗CCF的良好方法［6］。如果栓塞后造影确定CCF被完全栓塞，而ICA保持正常管径和血流，未形成假性动脉瘤则称为解剖学治愈；治疗后由CCF引起的症状和体征完全消失，视力恢复正常则称为临床治愈［7］。理想的治疗效果是能够达到临床及解剖学治愈，本组11例栓塞后均达到临床治愈。其中10例达到解剖学治愈。自1974年Serbinenko［8］首先应用可脱离球囊治疗CCF获得成功以来，此方法经过不断发展和完善已被国内外广泛采用，凌锋［9］曾报道治愈率达90%。球囊适用于瘘口较大的ICA破裂型CCF，不适用于瘘口较小的ICA分支损伤型CCF，且有早破、过早瘪缩及球囊移位等不足。金属微螺圈的迅速机械性栓塞起到了促进海绵窦内血栓形成作用，适用于外伤性、自发性和复杂性CCF，具有可脱性球囊不可取代的优点而受到重视；但对于瘘口较大者使用微螺圈数量较多，若与球囊联合使用可得到较理想效果［10］。颈外动脉海绵窦瘘的栓塞治疗常选用丁氰酯(isobutyl-2-cyanoacrylate)、Ivalon、丝线段及微螺圈等为栓塞材料。与其他介入性血管内栓塞治疗相同，CCF的血管内栓塞治疗也存在一定的并发症，如栓子误脱形成异位栓塞、脑血栓形成、眼球运动神经瘫痪、海绵窦内假性动脉瘤形成及脑过度灌注综合征等；全身情况衰竭、多器官功能不全及对造影剂过敏是血管内造影和栓塞治疗的禁忌证。临床表现轻微、低流量瘘而形成瘘的血管分支细小，或血管高度纡曲，操作确实有困难者，不必强行进行栓塞治疗。我们认为，对搏动性眼球突出患者应及早行全脑动脉血管DSA检查以明确诊断，并在其指导下进行CCF的血管内治疗，是一种切实可行的理想方法，值得有条件的医院采用。

　　参考文献

　　1　Debrun GM,Vi-nuela F,Fox AJ，et al.Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas. Neurosurgery, 1988 , 22: 285-289.

　　2　张士瑞,陈丽光，张广舒. 彩色多普勒血流显像对海绵窦动静脉瘘的诊断. 中国实用眼科杂志, 1996,14:491-492.

　　3　施增儒，王中秋,吴树春，主编.五官CT和MRI诊断学.南京: 南京大学出版社, 1996. 115-116.

　　4　李凤鸣，主编.眼科全书. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 1226-1229.

　　5　Vi-nuela F, Fox AJ, Debrun GM, et al. Spontaneous carotid- cavernous fistulas: clinical radiological, and therapeutic consideration: experience with 20 cases. J Neurosurg,1984 , 60: 976-984.

　　6　王忠诚，赵继宗，吕刚. 颈动脉海绵窦瘘 60例治疗回顾性分析. 中华神经外科杂志,1993, 9:313-314.

　　7　黄正松, 戴钦舜，刘相轸，等. 血管内治疗复杂性、难治性颈内动脉海绵窦瘘.中风与神经疾病杂志,1994,11:331-333.

　　8　Serbinenko FA.Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels.J Neurosurg,1974, 41:125-145.

　　9　凌锋, 主编.介入神经放射学. 北京: 人民卫生出版社, 1991. 93-98.

　　10　余泽，马廉亭，秦尚振，等. 国产钨丝微螺圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘. 中华神经外科杂志,1995, 11:187-188.

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