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3讨论
通常认为，这些短期变化是由于角膜去神经、外科创伤所致的炎症、眼表面轮廓的改变所导致[3,4]。然而，即使在有限的病例中，我们仍然可以发现持续有慢性干眼症状的患者。为调查术后慢性干眼发展的原因，我们使用3个不同的分类标准将术后9mo有干眼表现的患者分为两组。使用改良日本标准临床测试和M问卷中，根据年龄、性别、干眼症状、生活习惯用药和慢性病分类。在Oden问卷（也称为干眼流行病学调查问卷）中，患者基于眼药水使用滴数、眼赋形剂、眼部症状的发生频率、有无口干燥及眼过敏反应、是否带过接触眼镜，有无内科疾病加以分类。在M问卷和O问卷中，得分主要靠症状的发生频率来评定。尽管我们根据术后9mo的干眼症状将患者分类，但是发现在NDEG组和CDEG组术前泪液分泌试验值就有明显的差别，表明术前泪液量（可能与泪液储备量或结膜功能或机体的反应能力有关）影响术后短期干眼的恢复。在M问卷和O问卷及改良日本标准中CDEG组和NDEG组的泪液分泌试验值变化趋势相同。但是，用M问卷和O问卷所得的CDEG组和NDEG组的术前没有显著差别，可能是因为干眼组分类的患者较少。正如我们所预测的那样，对于第2和3种分类方法，在泪液破裂时间上，术后3mo和9mo CDEG组和NDEG组有显著差别。很多报道表明LASIK术中切断角膜神经可能使泪腺的泪液分泌、角膜上皮表达的黏蛋白和眨眼频率减少，因为这些都是由角膜敏感性（神经反射所介导的）所决定[58]。LASIK术后，瓣和基底部神经下降至90%[6]。角膜神经再生会根据角膜部位不同而有些差别。在术后鼻侧角膜一直都有很长的神经纤维束（包括2h）。在颞侧，术后3mo开始出现长的纤维束，术后平均6mo后角膜中央有短的不连接的神经。本文观察所有患者随着时间推移所测量的值支持这一理论。术后角膜中央敏感度、有/无表面麻醉的泪液分泌试验、BUT等术后表现暂时的破坏，但是术后3mo都恢复到术前水平。然而，仅仅神经的损失和它们较慢的再生不可能全面解释术后慢性干眼的发展。水样缺乏性干眼的发病机制主要被认为是由神经刺激减少所引起。LASIK术后角膜神经减少导致干眼有两种机制：一是泪液的渗透性增加，另一是导致神经原性炎症。这两种机制均导致眼表面的炎症。神经刺激减少使得泪液渗透的增加，泪液渗透的增加是由于泪腺蛋白、电解质、水性分泌和电解质和水的结合膜分泌物下降所致。泪液渗透性增加导致眼表面炎症，这些眼表面炎症是由于激发了核因子κ蛋白因子（NFκb）和活性的蛋白激酶和p38 MAPK。所有这些激酶的激活导致了细胞因子和化学增活素，像IL1 和TNF，基质金属蛋白酶(MMP)，如MMP9，黏附分子和凋亡因子的产生。这些刺激物改变眼表面并建立另一炎症过程，这种炎症过程包括血管炎症细胞的聚集，这些细胞破坏了基底膜，释放血管因子刺激血管发生[9]。另外，血管炎症反应是由于凋亡产生的上皮损坏、杯状细胞损失和多糖蛋白质复合物和它的黏蛋白的损失[10]。SP和CGRP导致眼表面炎症是因为它们使肥大细胞脱颗粒，角膜缘血管扩张和增加血管渗透性[11]。脱颗粒的肥大细胞释放细胞因子比如TNF和其他因子，它们增加了肥大细胞和SP的敏感性。这样，LASIK术后破坏了角膜神经，这些角膜神经导致了渗透性分子浓度过高和神经源性炎症导致泪膜的不稳定，最终导致水样缺乏性干眼的恶性循环。另一原因是一些患者的泪液分泌下降。泪蛋白包括IgA、乳铁蛋白、溶解酵素和生长因子如表皮生长因子和转化生长因子，它们在适当的浓度下对于正常眼表面的维持有重要作用，但它们在术后明显下降。这些因素的并存使得患者发生慢性干眼。在所有术后患者中，由于手术损伤使得术后角膜敏感度、泪液量、杯状细胞密度和角结膜细胞完整性很快就被破坏，从而导致急性干眼。术前患者有较高的泪液分泌试验值在术后损伤后即可恢复，不会发生慢性干眼。相反，术前有较低的泪液分泌试验值不能恢复是因为眼表面细胞的修复需要泪膜的维持，而这层泪膜由于炎症或凋亡被延迟恢复，可能是因为泪液量的不足。我们认为，术前泪液量少将导致不同因素的失衡并且参与眼表面损害的恶性循环和泪膜的破坏。和该假设一致，我们发现术前泪液分泌试验值（无表面麻醉）和术后9mo BUT呈正相关。按照我们的结果，术前患者的泪液分泌试验值（无表面麻醉）超过20mm，那么在术后9mo时患者BUT就能远远超过10s。这就表明了术前大量的泪液分泌能够适应手术损伤。本文的研究提出假设,即术前的泪液量在术后长期眼表面的完整性上有重要的作用。因此，术前的泪液分泌试验值（无表面麻醉）可对术后发生慢性干眼做出预测。近来，在术后常规使用人工泪液已经被报道，局部的抗炎治疗也可能使眼表面正常化并且改善术后泪膜质量。
总之，手术所导致的结膜形态学和临床参数的可逆性变化和术前干眼密切相关。术前泪液量可影响术后眼表面的恢复，较高的泪液量能降低术后干眼发生的可能性。术前泪液分泌试验值（无表面麻醉）对于术后预测慢性干眼的发生有可预测性。
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