【摘要】 目的：研究玻璃体切割治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床效果。方法：收集200403/200607在我院因弥漫性糖尿病黄斑水肿性行玻璃体切割方法治疗的患者23例(23眼)，所有患者均严格控制血糖、血压，术前均详细检查视力、眼压、裂隙灯、检眼镜眼底、荧光血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）,分别记录术前术后1,3,6,12mo视力及黄斑厚度，进行对比，并观察手术后并发症，平均随访14.5±1.2mo。结果：所有患者均顺利进行玻璃体手术治疗，其中有8例患者在曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)辅助下完成玻璃体手术，术前患者平均视力0.24±0.15，术后1,3,6,12mo平均视力0.19±0.14,0.25±0.16,0.28±0.15,0.32±0.19，术后12mo与术前矫正视力对比有显著性差异，术前黄斑厚度平均OCT值438±169μm ,术后1,3,6,12mo平均OCT值为317±123,263±87μm,237±6,228±41μm，与术前分别对比均有显著性差异。术中2例出现医源性网膜裂孔，激光封口，无患者术后出现玻璃体出血，虹膜新生血管，视网膜前膜，无患者行白内障手术。结论：玻璃体切割手术治疗弥漫性黄斑水肿可在短期内明显减轻黄斑水肿，并逐步改善患者视功能，其远期效果需进一步观察。
【关键词】 弥漫性糖尿病黄斑水肿 玻璃体切割手术 疗效
0引言
糖尿病黄斑水肿是糖尿病视网膜病变的常见病发症，可发生于非增生期及增生期糖尿病视网膜病变的各阶段，引起明显的视力下降，激光治疗对局限性糖尿病黄斑水肿有效，长期观察可明显减轻因黄斑水肿引起的视力下降，但弥漫性糖尿病黄斑水肿由于视网膜内外屏障受损，激光效果不理想[1,2]，近年来开展的玻璃体腔曲安奈德（triamcinolone acetonide,TA）注射治疗黄斑水肿虽可短期改善黄斑水肿程度及提高视力，但随着药物在眼内吸收，其复发倾向明显[3,4]，目前国内外尝试采用玻璃体切割手术治疗弥漫性难治性糖尿病黄斑水肿取得一定效果，现将我院200403/200607用玻璃体切割手术治疗的糖尿病黄斑水肿报告如下。
1对象和方法
收集200403/200607在我院因弥漫性糖尿病黄斑水肿行玻璃体切割患者，以下情况不纳入本研究：（1）有黄斑前膜;(2)存在玻璃体出血或严重增生性糖尿病视网膜病变;(3)黄斑缺学：荧光血管造影提示黄斑拱环扩大或缺失;(4)合并牵拉或孔源性视网膜脱离;(5)术前6mo内行玻璃体腔TA注射治疗;(6)术前6mo内行黄斑格栅样光凝或全视网膜光凝;(7)明显的晶状体混浊或术中联合白内障手术患者。患者资料：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、糖尿病黄斑水肿确诊到手术时间、糖化血红蛋白监测、所有患者术前均行眼科常规检查包括视力、眼压、裂隙灯、检眼镜眼底检查并行荧光血管造影及OCT检查确诊。记录术前最佳矫正视力及黄斑中心凹厚度OCT结果，对比术后1，3，6，12mo的术后最佳矫正视力及黄斑中心凹厚度结果。并随访术后并发症眼压、虹膜新生血管、视网膜脱离、眼底激光及白内障进展情况。所有患者均行标准的三切口玻璃体切割手术，术中切除核心部玻璃体，以玻璃体切割头或带硅胶头的笛针形成玻璃体后脱离并去除玻璃体后皮质，部分患者在TA辅助下去除玻璃体后皮质，手术结束前检查周边部视网膜除外医源性视网膜裂孔,部分患者术中补打全视网膜光凝。
统计学分析：患者视力采用标准对数视力表，患者术后各月观察视力及黄斑中心凹厚度OCT值分别与术前对比采用配对t检验，使用SSPS 10.0软件包。
2结果
本研究共包括23例23眼，均为2型糖尿病患者，其中男14例,女9例，平均年龄64.9±10.5岁。糖尿病平均患病时间13.3±2.8a，4例口服降糖药物治疗，19例注射胰岛素治疗。有晶状体眼18例，人工晶状体眼5例，11例术前6mo曾行全视网膜光凝，6例术前6mo曾行黄斑局部或格栅样光凝，3例术前6mo曾行TA玻璃体腔注射，所有患者术前糖化血红蛋白值（7.83±0.31)%，术后观察期结束时糖化血红蛋白值(7.54±0.28)%，统计无差异。有8例患者术中行TA辅助玻璃体后皮质去除，患者到观察期结束视力改善超过2行有9例（39%），稳定的有11例（48%），视力下降2行有3例（13%），术前最佳矫正视力0.24±0.15，术后1,3,6,12mo视力分别为0.19±0.14,0.25±0.16,0.28±0.15,0.32±0.19，术后12mo与术前矫正视力对比有显著性差异（表1，术前术后视力变化图见图1）。患者术前黄斑厚度平均OCT值438±169μm,术后1,3,6,12mo平均OCT值为317±123,263±87,237±69,228±41μm，与术前分别对比均有显著性差异（术前术后黄斑中心凹平均厚度变化图见图2）。术中术后并发症有2眼术中检查周边视网膜可见医源性裂孔，孔周光凝术后观察未见视网膜脱离，6例术中补打全视网膜激光，术后5例出现短暂眼压升高经过局部降眼压措施控制正常，3例术后因糖尿病视网膜病变发展补打眼底激光，无患者术后出现玻璃体出血，虹膜新生血管，视网膜前膜，无患者行白内障手术。表1术后各观察时间点与术前视力对比表（略）
3讨论
弥漫性糖尿病黄斑水肿是由于黄斑区视网膜内外屏障的受损而导致，其治病原因复杂，包括视网膜缺血，玻璃体黄斑部的机械牵拉、炎症，玻璃体腔内血管因子如血管内皮生长因子对黄斑区血管影响，以及全身因素如高血压的进展[57]。近年来一些学者注意到玻璃体后皮质与黄斑区的粘连其引起的机械牵张力在弥漫性糖尿病黄斑水肿发生中起重要作用，Lewis等[5]在上世纪90年代首先报道了通过玻璃体切割解除玻璃体对黄斑区视网膜牵拉，从而恢复黄斑解剖结构并改善患者视功能，之后一些学者相继报道了该方法在临床上的应用效果，显示通过玻璃体切割方式治疗糖尿病黄斑水肿，可减轻黄斑水肿程度，并提高患者视力，他们认为通过手术不仅可以解除玻璃体对黄斑视网膜牵拉，还可以增加术后玻璃体腔内氧张力并减少玻璃体腔内新生血管生长因子[79]。我们这组患者在术前及术后均进行了严格的血糖及血压控制，尽量减少全身因素对糖尿病黄斑水肿的影响作用，手术后通过OCT观察在术后1mo内黄斑水肿即明显减轻，对比有显著统计差异，并在其后3,6,12mo观察中黄斑厚度呈进行性下降，显示该方法对减轻黄斑水肿程度，恢复黄斑区解剖功能有明显效果。患者视功能改变，我们通过观察，在术后早期1,3mo对比术前视功能改变不明显，但从6mo开始患者视力开始提高，在12mo时检查较术前视力明显改善，提示患者视功能的改变较黄斑解剖恢复要慢。近来一些学者相继报到了玻璃体切割手术后糖尿病黄斑水肿随显著减轻，但患者视功能改善有限[7,10]，我们考虑本组患者术后视力提高与这些患者发现黄斑水肿距离手术时间较短有关,平均9.4mo,且部分患者在术前6mo已接受了对黄斑水肿的其它治疗，保存了一定的视功能，而国外一些学者报道的黄斑水肿到进行手术前最长的平均时间到22mo[10]，可能视功能已受到严重损害，因此视功能改善不明显。由于弥漫性糖尿病黄斑水肿致病原因复杂，其对视功能损害机制有待进一步研究，对于我们这组患者的视力结果仍需要进行长期的观察。在本组患者术中有2例出现医源性视网膜裂孔，术中激光治疗后术后未发现视网膜脱离，其他文献所报道的的术后虹膜新生血管，青光眼、玻璃体出血及明显的白内障进展在本组患者中均未见到。
目前对玻璃体切割手术治疗糖尿病黄斑水肿还处于不断完善当中，其手术适应证、术式仍需进一步探索，并且需要大样本多中心及长期观察手术的临床效果，才能对此治疗方法做出合理的评价。
【参考文献】
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