【摘要】 探讨围手术期对≥85岁老年白内障患者进行综合因素处理的临床效果。 方法 对168例，208眼≥85岁老年白内障患者进行全面的术前检查、耐心的心理疏导和认真的术前准备后行小切口手法碎核白内障摘除联合人工晶状体植入术，观察术后视力，角膜内皮细胞等情况。 结果 术后1周,矫正视力＜0.05者 11只眼(5.29%),0.05～0.1者10 只眼( 4.81%),0.1～0.4者72只眼(34.61%),≥0.5者115只眼(55.29%)。术后角膜内皮细胞平均丢失率为9.03％。 结论 对≥85岁老年白内障患者围手术期进行综合因素处理，可降低手术风险，提高手术效果。
【关键词】 白内障 围手术期处理 小切口 手法碎核 角膜内皮细胞
Perioperative treatment of cataract patients aged 85 and over WANG Zi, LI Yizhuang, CHEN Hui, LU Shanhua. Nanjing Ningyi Eye Center, the Affiliated Drum Tower Hospital of the Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008,China
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To investigate the effects of comprehensive perioperative treatment on patients aged 85 and over. Ｍｅｔｈｏｄｓ Smallincision manual nuclear fragmentation cataract extraction with implantation of posterior chamber intraocular lens was performed on 208 eyes. The data of the postoperative vision and the count of the corneal endothelia cells were analyzed. Ｒｅｓｕｌｔｓ The vision one week postoperatively was less than 0.05 in 11 eyes(5.29%), 0.05-0.1 in 10 eyes(4.81%), 0.1-0.4 in 72 eyes(34.61%) and 0.5 or better than 0.5 in 115 eyes (55.29%) respectively. The average loss of the count of corneal endothelial cells was 9.03%. Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Comprehensive perioperative treatment on cataract patients aged 85 and over can lower the risk of cataract surgery， and enhance the effectiveness of the surgery.
【Key ｗｏｒｄｓ】 cataract; perioperative treatment; small incision; manual nuclear fragmentation; corneal endothelial cell
现在我们正在逐步进入一个老龄化的社会，≥85岁的老年白内障患者日益增多[1]，这些人群器官衰老，生理功能减退，眼球各部分组织均不同程度的发生了一些退行性变，机体的应激及代偿能力差，多伴有心血管等全身性疾病。如何降低此类患者的手术风险，提高手术效果，已日益引起人们的重视。我们自2005年1月至2007年11月由同一手术者进行了168例（208眼）≥85岁老年白内障患者小切口手法碎核白内障摘除联合人工晶状体植入术 [2]，就围手术期处理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ≥85岁老年白内障患者168例（208 眼），男69例，女99例。年龄85～101岁，平均(88.39±4.59)岁。其中老年性白内障患者118例，代谢性白内障23例，并发性白内障27例。其中伴有高血压者76例（45.23%），伴有糖尿病者41例（24.4%），伴有慢性支气管炎者32例（19.05％），陈旧性脑梗死11例(6.54%)。心电图检查提示有缺血性STT改变52例（30.95%），心律失常（包括房性早搏、室性早搏）38例（22.62%），各类房室传导阻滞21例(12.5%)。
1.2 方法
1.2.1 术前检查：常规行裂隙灯检查眼前节。晶状体未完全混浊者用20D间接眼底镜检查眼底。同时检查视力、色觉、眼压、眼位、眼部Ｂ超和Ａ超，测定角膜曲率、角膜内皮细胞计数。
1.2.2 术前准备:手术前对患者进行耐心地心理疏导。稳定全身情况,将血压控制在＜160/90 mmHg，空腹血糖控制在＜8.3 mmol/L。术前给予地西泮5 mg口服，减少术中患者的焦虑情绪。选择合适的术式及麻醉方法。给患者吸氧，并用支架在患者鼻上方建立一定的空间。训练患者眼球固视以及向各个方向运动。告知患者表面麻醉下手术的感觉，让患者对术中的各种感觉的变化先有心理准备。
1.2.3 手术方法：一般均用盐酸奥布卡因（商品名：倍诺喜）表面麻醉3次。常规消毒铺巾，开睑器开睑。在上方做以穹隆部为基底的结膜瓣，水下电凝止血。在角巩膜缘后2 mm做弦长4.0 mm、180°圆弧的反眉形半层巩膜瓣。9点处做侧切口。前房内注入黏弹剂。连续环行撕囊。充分水分离，水分层（过熟期白内障不需要进行水分离）。旋核。根据核的大小2劈或3劈核，分别娩出。冲吸皮质。后囊膜抛光。黏弹剂注入囊袋内。植入人工晶状体。抽吸残余黏弹剂。水密侧切口。镊子夹闭球结膜切口[2]。
1.2.4 术中监测：术中监测患者的心率﹑血压﹑呼吸频率﹑血氧饱和度等情况。
1.2.5 术后护理：交待患者及家属避免抬头、低头、咳嗽、坐起时用力过猛，嘱患者多食新鲜蔬菜水果,补充必要的纤维素、维生素,保持大便通畅,避免便秘。加强眼部包扎与防护,保持术眼敷料干燥,嘱患者切勿用手搓术眼,防止术眼受到外力碰撞。
1.2.6 术后观察：术后连续3 d 记录裸眼及矫正视力,裂隙灯观察角膜、前房及人工晶体位置等。术后1 周复查视力和角膜内皮细胞计数。
2 结果
2.1 视力 168例患者术前视力光感至0.1。术后视力情况见表1。表1 168例患者术后视力情况（眼，%）
术后视力 术后第1天术后第3天 术后1周＜0.0517（8.17）11（5.29） 11(5.29)0.05～0.116（7.70）16（7.69） 10（4.81）0.1～0.4 109（52.4） 87（41.83） 72（34.61）≥0.566（31.73） 94（45.19）115（55.29）
2.2 角膜内皮细胞计数 术前角膜内皮细胞计数为942～3107个/mm2,平均（2218±407.1）个/mm2。术后1周为916～3004个/mm2，平均（2017±379.3）个/mm2。术后角膜内皮细胞丢失率平均为9.03％。
2.3 术中及术后并发症 术中有1例后囊膜破裂。35例患者术后第1天角膜内皮轻度水肿，在滴用典必殊眼液3 d内角膜逐渐恢复透明。
2.4 术中监测结果 术中患者血压、血氧饱和度等参数均基本在正常范围内，无高血压危象、低血糖、酮症酸中毒等情况发生。
3 讨论
我院对168例≥85岁老年白内障患者进行了小切口手法碎核白内障摘除联合人工晶体植入取得的良好结果基于下述综合因素。
3.1 术前资料积累 ≥85岁老年白内障患者合并其他眼部疾病的比例较高,特别是老年性黄斑变性、糖尿病性视网膜病变等[3]，这些疾病都严重影响白内障手术后视力改善。很多≥85岁老年白内障患者前来手术时，晶体已经完全浑浊，影响对眼底的观察和术后视力的评估。因此,当老年性白内障患者在晶体未成熟期来就诊时,眼科医生应认真记录眼压、玻璃体、眼底视盘及黄斑情况,以便为以后行白内障手术时估计手术后效果做参考。本组病例中有8例术前资料提示患者患有老年性黄斑变性，术后视力由光感提高至眼前手动或眼前指数，对于一般患者而言此种视力提高很不理想，但因术前已经与患者及家属进行合理沟通，让其对术后视力的期望值放在正确的位置，术后患者及家属对手术结果均比较满意。
3.2 心理疏导 ≥85岁老年患者较其他年龄的病人更容易产生焦虑、迷惘等心理不适感，而且手术容易对≥85岁老年患者产生更多的生物心理社会应激。环境的陌生对老年患者而言，极易造成病人心理的恐惧感。但超高龄病人由于脑动脉硬化脑萎缩的存在，许多患者都反应相对迟钝，紧张恐惧心理表现形式往往与中青年人不一样，表面无剧烈反应，而主要表现在睡眠不佳，精神萎靡，血压升高，心率增快或心律失常等方面。医护人员及家属要给予患者更多的关心和爱护，在精神上予以鼓励，尊重患者，做好患者术前教育，说明手术的必要性和安全性，视情况适当应用镇静剂，消除高龄患者对手术的顾虑，增强病人接受手术治疗的信心和对医生的信任感。老年患者思想负担较重，担心拖累家庭与子女，术后易出现焦虑、烦躁等情绪变化，因此，要时刻注意患者的情绪变化，及时开导鼓励病人，耐心地做好心理疏导，帮助病人建立恢复健康的信心。
3.3 全身准备 ≥85岁老年白内障患者全身各器官功能均有一定程度的下降，术前应进行全面的检查，根据病情及全身状况给予相应的内科综合治疗以改善患者的心肺功能，必要时请内科医生会诊，协助治疗。伴有高血压的利用药物将血压控制在＜160/90 mmHg；糖尿病患者空腹血糖控制在＜8.3 mmol/L；对伴有慢性支气管炎的可根据情况给予相应的抗感染、止咳平喘等治疗。结合上述的心理疏导，使患者能够以平稳的心态和较好的全身状态参与到手术过程中，积极地配合医生的治疗和术后护理。
3.4 术式选择及术中注意 ≥85岁老年白内障患者常与晶体核硬以及角膜内皮细胞功能不良联系在一起。即使颜色近似的晶体核,年龄大者要比年轻者硬[4]。随着年龄的增加角膜内皮细胞数量逐渐减少,密度逐渐降低。文献报道超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞丢失率为4%～16.2%[56]。处理硬核使超声乳化的时间增加,超声乳化的时间增加又可能使角膜内皮的损伤程度增加。因此,对高龄患者实施超声乳化白内障手术有可能使角膜内皮功能进一步下降,出现角膜内皮失代偿等并发症,影响手术效果。对于≥85岁老年白内障患者进行小切口手法碎核白内障摘除术可以避免上述缺点，本研究也证实了这一点。术后患者的角膜内皮细胞丢失率约为9.03％。
≥85岁老年白内障患者巩膜组织强度低,在作巩膜隧道切口时上唇不能太薄,否则容易撕裂。患者的晶体悬韧带发生了退化，随着年龄的增长，悬韧带在晶体的附着点向晶体的中央推移，所以撕囊的直径不能过大，在将晶体核从小囊口的囊袋中移动到前房的过程中要合理应用黏弹剂，避免囊口和囊袋的撕裂及悬韧带的断裂。
3.5 麻醉选择 除了瞬目反射强烈，术者难以与其进行交流和手术时间比较长（＞30 min）或者手术难度大（小瞳孔、硬核和晶状体悬韧带松弛或需要进行联合手术）的患者外均使用表面麻醉。麻醉剂过早使用可能会引起眼表干燥，表层点状角膜上皮病变和手术中视野模糊。最好手术开始前10 min内再开始使用表面麻醉剂，并且告诉患者手术过程中可能会出现的压力变化等感觉，要消除患者认为麻醉了就什么都不能感觉到的错误认识。在眼部消毒之前再次滴表面麻醉剂可减轻消毒液的刺激，并且可以抑制反射性的泪液分泌，最好是双眼均使用表面麻醉剂。表面麻醉避免了球后麻醉和球周麻醉可能出现的严重并发症，如球后出血、巩膜穿孔、视神经损伤、眼心反射等，降低了患者因为麻醉而丧失视力的风险。使用表面麻醉，在手术过程中可以和患者交流，可以通过让患者眼球上下转动而使娩核和植入人工晶体的过程更加方便。
3.6 术中监测 ≥85岁老年患者由于脏器功能衰退，代谢功能低下，循环和呼吸系统很容易出现剧烈变化而发生意外。术中持续监测心脏功能和血压，手术开始20 min后有发生高血压紧急情况的风险，应加强监测[7]。本研究对患者进行小切口手法碎核白内障摘除，手术时间一般均在10 min左右，故安全性高，发生高血压紧急情况的概率低。严密观察呼吸功能的改变，持续监测血氧饱和度使其保持于正常范围内。术中注意对患者进行保暖，避免感冒，以免影响手术以及术后恢复。
3.7 术后护理 患者安返病房时医生或护士应告知患者和家属手术的顺利和成功,赞扬患者的合作精神。对出现并发症的患者,多给予关心、鼓励,让其减轻恐惧,增强信心,配合治疗与护理。交待患者及家属避免抬头、低头、咳嗽、坐起时用力过猛，保持大便通畅,避免便秘，减少人工晶体脱位的发生率。使用透明眼罩来加强眼部包扎与防护,防止术眼受到外力碰撞而出现出血、伤口裂开等并发症。
≥85岁老年白内障患者手术后常因活动不便而较长时间卧床休息，要警惕下肢深静脉、肺动脉栓塞的发生。鼓励患者在家人的陪同下经常下床活动，要严密观察双下肢足背动脉搏动及末梢循环情况，嘱患者家属经常按摩下肢，协助病人作被动肢体屈伸及抬高锻炼。
良好的心理疏导，充分的全身情况准备，合理的选择手术方式和麻醉方式，谨慎的术中监测，舒适的术后护理，降低了手术风险，使得≥85岁老年白内障患者手术取得了满意的效果，对≥85岁老年白内障患者生活质量的提高起到了很大的促进作用。
【参考文献】
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[4] 何守志.白内障超声乳化手术学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:7193.
[5] Bourne RR, Minassian DC, Dart JK, et al. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery[J]. Ophthalmology， 2004，111（4）:679685.
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[7] 盛豫,关娟,周历,等. 高龄白内障患者围手术期血压变化的分析[J].医学临床研究，2006，23(4):496498.
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