后囊连续环形撕囊术并发症分析
眼科研究 2000年第4期第18卷 临床研究
作者：陈彬川 张莉
单位：陈彬川（450003郑州，河南医科大学二附院眼科）；张莉（河南省直属机关第一医院）
关键词：后囊连续环形撕囊术；并发症
摘要 目的探讨后囊连续环形撕囊术手术操作及并发症的处理。方法对132只眼进行后囊连续环形撕囊术。用截囊针刺开后囊，注射粘弹剂至Berger氏间隙，弧形剪开后囊使之翻转形成起始瓣，以撕囊镊撕除3mm大小之圆孔。术后随访5～28个月。结果术中并发症有后囊环形撕囊完成困难，撕囊失控，囊袋不完整。术后并发症为人工晶状体后玻璃体疝，人工晶状体偏心及囊样黄斑水肿。随访时矫正视力0.8以上者45只眼，0.4～0.6者32只眼，0.1～0.3者4只眼。随访81只眼显示周边后囊均有不同程度混浊，视轴区均透明。结论后囊连续环形撕囊术能保持视轴区透明，并发症的发生与术者的操作技术和经验密切相关，在开始进行后囊环形撕囊术时，应有选择性。
分类号 R776
A nalysis of the complications of posterior continuous circular capsulorhexis in catatact surgery
Chen Binchuan Zhang Li
（Department of Ophthalmology，the 2nd Affiliated Hospital of Henan Medical University，Zhengzhou450003）
Abstract ObjectiveTo evaluate the manipulation and management of complications during posterior continuous circular capsulorhexis（PCCC）in cataract surgery．MethodsPCCC was performed on 132 eyes before 10L implantation．The posterior capsule was punctured with a cystome．Viscoelastic was injected into the Berger’s space．A capsular flap was created with a vannas scissors．The capsular flap was then torn around with a forceps to achieve a posterior capsular hole with a diameter of 3mm．The patients were followed up for 5～8 months．ResultsThe complications during surgery were in accomplishing PCCC，uncontrolled PCCC and disrupted integrity of the capsular bag．The postoperative complications included vitreous prolapsing into the posterior chamber，eccentric 10L and cystoid macular edema．Corrected visual acuity was 0.8 or better in 45 eyes，0.4～0.6 in 32 eyes and 0.1～0.3 in 4 eyes during follow-up．Slit-lamp examination of the 81 eyes showed opacification of the peripheral posterior capsule with transparent visual axis area．ConclusionBy PCCC the visual axis area remains transparent postoperatively．Incidence of the complications is related to surgical technique and experience of surgeons．At the beginning of performing PCCC，selection of cases is necessary．
Key words posterior circular continuous capsulorhexis management of complications
后囊混浊是人工晶状体植入术后影响视力的主要原因之一，目前尚无确切的预防方法。在儿童后囊连续环形撕囊的基础上，作者对具有完整后囊的成年患者进行选择性后囊连续环形撕囊术（posterior continuous circular capsulorhexis，PCCC），现将术中及术后并发症总结、分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组118例132眼，老年性白内障94眼，均为核性及后囊下性，并发性白内障36眼，外伤性白内障2眼，年龄20～65岁，平均52.2岁。
1．2 手术方法：常规球后及眼轮匝肌麻醉，麻药中加入透明质酸酶1500U，压球式降眼压15min。采用眉形巩膜隧道切口，前囊连续环形撕囊约6mm，娩核及清除皮质，将一次性TB针头尖端弯折0.2～0.3mm。从中心将后囊挑起向3点位以侧刃切开后囊约1～1.5mm，向后囊下注射粘弹剂，使后囊抬起与玻璃体前界膜分离，用囊膜剪沿3点位弧形剪开后囊，注射粘弹剂使囊瓣翻转，用撕囊镊撕除3mm大小之圆孔。如玻璃体进入前房，则进行局限性前部玻璃体“干性”切除。植入人工晶状体于囊袋内。如囊袋不完整，则将人工晶状体植入睫状沟。
2 结果
2．1 术中并发症 PCCC完成困难33眼，原因为：操作时能见度低；囊瓣向下翻转至玻璃体内；刺破玻璃体前界膜，眼压控制不良，玻璃体进入前房影响操作。
PCCC失控：撕囊口过大或偏心4眼。
囊袋不完整，人工晶状体囊袋内植入困难6眼。
2．2 术后并发症
角膜水肿12眼，2～3天消失。人工晶状体后玻璃体疝2眼，见于睫状沟植入者；人工晶状体偏心1眼，囊样黄斑水肿1眼。未见视网膜脱离。
2．3 随访情况
随访到81眼，随访时间5～28个月，平均11.6个月。随访时矫正视力≥0.8者45眼，0.4～0.6者32眼，0.1～0.3者4眼。裂隙灯显微镜检查显示周边部后囊有不同程度的混浊，视轴区均透明，人工晶状体后玻璃体疝及囊样黄斑水肿消失。
3讨论
随着人工晶状体植入手术水平的不断提高，角膜失代偿、玻璃体脱出、人工晶状体脱位等严重并发症逐渐减少，后囊混浊已成为影响术后视力的主要并发症之一，其发病率可高达50％［1］。目前处理后囊混浊的主要方法是采用激光后囊切开术，但仍可能引起一些不良反应和并发症，如眼压升高、房水混浊、囊样黄斑水肿、视网膜脱离、人工晶状体被击裂等，同时也增加了白内障的治疗费用。
后囊混浊主要是由于术后残留于晶状体前囊和赤道部晶状体上皮细胞移行至后囊增殖并形成膜状混浊物，而后囊提供了一种“支架”作用。PCCC将中央视轴区后囊切除，使这种“支架”作用消失，从而保持视轴区永久透明。
进行PCCC时应仔细调节显微镜焦点使之位于后囊平面，关闭手术室内其它光源，以避免杂光对手术野产生干扰，粘弹剂不宜注入过多，以免影响对后囊的观察。由于后囊中央最薄，做起始瓣较为困难。作者以截囊针侧刃横行切开后囊，用囊膜剪沿后囊切开口一侧弧形剪开，这样较容易形成起始瓣。刺开后囊的位置选择在中心主要由于此处为Berger氏间隙，后囊与玻璃体前界膜之间有一定空间，可减少刺破玻璃体前界膜的机会。做起始瓣的截囊针应十分锋利且尖端弯折部分宜短，约0.2mm左右，切开后囊时，应先将后囊挑起，尽量避免刺破玻璃体前界膜。后囊弹性较前囊强，撕囊时需较大的力量，用截囊针难以完成PCCC，应以撕囊镊完成，同时减少对玻璃体的压力。撕囊时应始终夹持囊瓣的根部，撕囊方向始终向中心，以保持一个小的后囊撕囊口。PCCC失控主要由于注射粘弹剂太快使压力过高或使气泡进入后囊平面。后囊菲薄并对其平面的压力变化非常敏感，尤其是后囊中央已截开时。注射粘弹剂前应仔细检查有无气泡，向后囊下缓慢注射使玻璃体前界膜后移，后囊平面不出现明显的压力变化。注射粘弹剂时应注意注射的位置和方向，勿使囊瓣向下翻转。影响PCCC的另一个重要因素是玻璃体腔压力。术前控制眼压非常重要，本文在麻醉剂中加入大剂量透明质酸酶，降眼压效果良好。虽然有些病例术中刺破玻璃体前界膜，但由于眼压低并未发生玻璃体脱出。有作者提到PCCC后使植入人工晶状体困难增加。在植入人工晶状体后进行PCCC的优点是减少了在一个打开的后囊上植入人工晶状体可能发生的问题，但增大了PCCC的操作难度，尤其是采用普及型手术显微镜，受其成像清晰度和亮度的限制，植入人工晶状体后使PCCC完成困难。作者先进行PCCC，在植入人工晶状体前用定位钩检查囊袋的稳定性，植入前再注射粘弹剂使囊袋张开。植入人工晶状体时不要对后囊加压，不可压迫人工晶状体光学部。由于PCCC的撕囊口边缘有明显的抗撕裂能力［2］，故只要撕囊口边缘光滑完整，一般不会引起撕囊口出现放射状撕裂。如果玻璃体进入前房，可进行局限性前部“干性”玻璃体切割术［3］，使瞳孔恢复正圆。由于人工晶状体植入囊袋后撕囊孔边缘很快与人工晶状体光学部粘连，形成屏障以及非甾体类激素的应用，故PCCC后黄斑囊样水肿的发生率较低［4］，本文中1例可能与后囊破孔较大、操作时间较长对虹膜刺激较多有关。
PCCC用于防治后囊混浊的效果是肯定的，但其操作较前囊环形撕囊（anterior continuous circular capsulorhexis，ACCC）更为精细，对术者显微手术熟练程度要求较高，操作不当可能出现严重的并发症，故作者认为在开始进行PCCC时，应有选择性：(1)患者年龄较小，透明皮质较多，增殖能力强，后囊纤维化可能性较大者；(2)后囊中央钙化，抛光难以去除；(3)对侧眼行人工晶状体植入术已出现后囊明显混浊者；(4)患者处于偏远地区，术后难以行Nd．YAG激光治疗者；(5)最好已完成一个良好的ACCC，这样即使后囊出现放射状撕裂，也可将人工晶状体安全地植入睫状沟内。对于术中眼压控制不良，后方玻璃体压力高使后囊向前膨隆，术中能见度差难以分辨后囊，如角膜混浊、瞳孔缩小，则不宜进行PCCC。
参考文献
1，Sterling S，Wood T．Effect of intraocular lenses convexity on posterior capsule opacification．J Cataract Refract Surg，1986，12∶ 655
2，Castaneda VE，Legler UF，Tsai JC，et al．Posterior continuous curvilinear capsulorhexis：an experimental study with clinical application．Ophthalmology，1992，99∶ 45
3，陈彬川，杨士长，左志高，等．儿童白内障一期后囊截开及后房型人工晶状体植入术的探讨．眼科，1997，6∶ 199
4，Galand A，van Cauwenberge F．Posterior capsulorhexis on intact and clear capsules in adults．J Cataract Refract Surg，1996，22∶ 460
收稿：1999－08－16
修回：2000－04－28 |
