作者：罗怡    作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科，上海 20003

    【摘要】  目的 评价近视合并白内障患者在白内障超声乳化联合多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lens，MIOL）植入术后的视觉质量。方法 近视眼白内障患者行小切口超声乳化术，植入MIOL (Array SA-40N，AMO) 14眼，单焦点人工晶状体（monofocal or single-focal intraocular lens，SIOL）（SA60AT，Alcon）20眼。手术后6个月，观察两组的术后视力、对比敏感度及视觉不良症状，使用Hartmann-Shack波前像差仪测定患者术后高阶像差，Pentacam检测两组人工晶状体 (intraocular lens，IOL) 的居中性（偏心值和倾斜度）。结果 MIOL组术后裸眼近视力≥4.7的患者占64.29%，矫正远视度数下的近视力≥4.7的患者占85.71%，MIOL组裸眼近视力及矫正远视力下的近视力明显好于SIOL组(P<0.05)。MIOL组在低、中、高频段对比敏感度及眩光对比敏感度与SIOL组差异均无统计学意义 (P>0.05) 。分析孔径为5 mm时，SIOL组球差显著高于MIOL组(P<0.05)，两组总高阶像差、余各阶像差的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组IOL居中性（偏心值和倾斜度）差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MIOL植入治疗近视白内障，可为患者提供较好的全程视力和良好的视觉质量，显著减少了术后对于框架眼镜的依赖。其远期的对比敏感度及眩光对比敏感度均在正常范围，球差低于SIOL。

    【关键词】  晶体 人工 视觉质量 近视 白内障 外科手术

    多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lens， MIOL）可使远近物体均成像于视网膜上，满足远近的不同要求，有效地解决了单焦点人工晶状体（single-focal intraocular lens，SIOL）无调节力的问题，达到或接近正常眼的生理功能。MIOL已在老年性白内障患者中广泛使用，而有关它对于近视眼白内障视觉质量影响的报道不多。本研究选择2005年12月~2006年7月在我院行MIOL植入术及同期SIOL植入的近视眼白内障患者，对比分析术后>6个月的视力、对比敏感度、像差，现将结果报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  选择标准：中度近视合并白内障患者，同期、年龄相仿，手术无并发症，眼部无角膜、眼底器质性病变，无内眼手术史等。研究组植入MIOL共14眼，男6眼，女8眼，年龄31~45岁，平均（34.9±6.2）岁；对照组植入SIOL共20眼，男9眼，女11眼，年龄33~48岁，平均(36.7±8.3)岁。患者术前屈光状态为-3.0～-6.0 D，术中植入人工晶状体 (intraocular lens， IOL) 的度数为+8.0～+17.0 D，使患者术后的屈光度为-1.0 DS。两组术前散光均小于1.5 DC，瞳孔直径大于2.5 mm。术前扩瞳检查眼底，排除黄斑变性。

    1.2  IOL的选择　 研究组植入AMO公司的Array 硅胶折叠式IOL SA-40N，对照组植入Alcon公司的三体“C”形襻疏水丙烯酸酯IOL SA60AT。

    1.3  手术方法  术前均用美多丽扩瞳，在倍诺喜表面麻醉下，用宝石刀行颞侧透明角膜2.6 mm切口，前房内注入黏弹剂，以撕囊镊完成5.0~6.0 mm的连续环形撕囊，水分离后原位超声乳化吸除晶状体核，灌注和抽吸晶状体皮质，囊袋内推注器植入折叠式IOL，切口注水闭合，均未缝合。手术顺利，无并发症发生。手术灌注液均为乳酸林格氏液，按常规500 ml加入0.3 mg肾上腺素，黏弹剂均为其胜公司的透明质酸钠。手术均由同一医师完成。

    1.4  检查项目

    1.4.1  视力  用标准对数视力表检测患者的远、  近裸眼视力(uncorrected distance visual acutiy，UCDVA；uncorrected near visual acuity，UCNVA)、屈光度数、最佳矫正远、近视力(best corrected   distance visual acuity，BCDVA；best corrected near visual acuity，BCNVA)及矫正远视度数下近视力（distance corrected near visual acuity，DCNVA）。

    1.4.2  高阶像差的测量  散瞳后使用Hartmann-Shack波前像差仪WASCA Analyzer (Zeiss) 测定患者的高阶像差，分析孔径分别为3 mm与5 mm时的X轴彗差（C3-1）、Y轴彗差（C31）、球差（C40）、X轴次级彗差（C5-1）、Y轴次级彗差（C51）和次级球差C60及总高阶像差的均方根（root mean square，RMS），由WASCA Analyzer的自动计算程序根据Zernike多项式运算获得。

    1.4.3  IOL倾斜度与偏心值的测量  散瞳后使用Scheimpflug眼前节成像系统Pentacam（Oculus）对患眼进行扫描，从获取的25帧图像中选取0°、45°、90°、135°四帧图像，用image-pro图形分析软件进行分析，得到IOL的倾斜度和IOL的偏心值。

    1.4.4  对比敏感度的测量  使用Takaci公司的CGT-1000对比敏感度检测仪检测患者的对比敏感度(contrast sensitivity，CS)和眩光对比敏感度(contrast measurement with glare，WG)，获得对比敏感度曲线和眩光对比敏感度曲线。曲线的横坐标为空间频率，以视角表示，6.3°~4.0°视角为空间频率的低频段，2.5°~1.6°视角为中频段，1.0°~0.7°视角为高频段。曲线的纵坐标为敏感度阈值，对比敏感度为敏感度阈值的倒数[1]。

    1.5  统计学方法  使用Stata 7.0软件进行统计学分析。对两组数据进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态分布和方差齐性的行成组t检验，不满足的行Wilcoxon秩和检验。行列表资料行Pearson或Fisher’s卡方检验。

    2  结果

    2.1  视力（见表1）  研究组术后裸眼近视力≥4.7的患者占64.29%，矫正远视力下的近视力≥4.7的患者占85.71%。对照组术后裸眼近视力≥4.7的患者占20%，矫正远视力下的近视力≥4.7的患者占15%。两组患者的裸眼近视力及矫正远视力下的近视力之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。其余如裸眼远视力、矫正远视力、矫正近视力两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.2  术后高阶像差（见表2）  在分析孔径为5 mm时，研究组术后总高阶像差的均方根为（0.430±0.090）μm，对照组为（0.480±0.190）μm，两组间差异无统计学意义（P=0.2939）。研究组球差为（-0.246±0.177）μm，对照组球差为（-0.707±0.348）μm，两组间差异具有显著统计学意义（P=0.0003）。余各项像差如X轴彗差、Y轴彗差、X轴次级彗差、Y轴次级彗差及次级球差，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。在分析孔径为3 mm时，两组患者总高阶像差及各阶像差的差异均无统计学意义（P>0.05）。

    2.3  对比敏感度及眩光对比敏感度（见表3）  研究组与对照组在低、中、高频段对比敏感度及眩光对比敏感度差异均无统计学意义(P>0.05)。

    2.4  IOL偏心值及倾斜度（见表4）  两组IOL的偏心值与倾斜度之间差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.5  术后并发症  在研究组中，有2例术后出现夜间有光晕，术后3个月症状消失；对照组中无一例发生。研究组中有1例术后3个月出现后发障，经YAG激光治疗后视力恢复到术后水平。常规眼底镜检查示两组患者术后均未发生明显黄斑囊样水肿。

    3  讨论

     白内障超声乳化吸除联合多焦点人工晶状体植入是一种屈光手术，能让患者术后摆脱戴眼镜的麻烦， 获得功能性视力。随着临床应用的普及，其已在无黄斑病变的近视白内障患者中使用，对提高患者术后视力，减少对眼镜的依赖，改善日常工作学习和生活质量有着非常重要的意义。

    3.1  视力  在近视眼白内障患者中植入Array多焦点人工晶状体，目的在于让患者术后有良好的远、近视力。Array多焦点人工晶状体光学面设计为圆形双凸的五个同心圆的非球面折射区，视近较视远增加3.5 D（相当于在双光眼镜上加+2.8 D），以供患者视近，MIOL可以给患者提供优于SIOL的非矫正近视力和矫正远视度数下的近视力[2-3]。最佳矫正远视力后的近视力是评价MIOL是否优越于SIOL的重要指标，两组在统计学上有明显差异，在老年性白内障中MIOL运用较多，而在近视眼白内障患者中植入MIOL的相关文献报道较少。我们的研究结果说明，MIOL不仅可提供给大多数患者良好的近视力，而且减少了近距离工作时对眼镜的依赖，提高了生活质量[4]。虽然本组的MIOL有夜间光晕、后发障等视觉质量上的变化，但与SIOL相比，差异无统计学意义。

    3.2  对比敏感度  国外对MIOL植入术后的对比敏感度进行了很多研究，得出的结论不尽相同。在术后早期，MIOL组在低频段对比敏感度、低频段眩光对比敏感度明显低于SIOL组[5]。Montes-Mico等[6]认为低频段的对比敏感度主要受光散色影响。多焦点人工晶状体提供了全程视力并增加了焦深，由于多个焦点，视网膜上形成多个影像，造成了对比敏感度的下降和视觉的不适应症状。这些影响往往无临床意义，且随着时间的推移，大脑经历一个选择性适应过程，对比敏感度会部分恢复[7-8]。MIOL组患者的对比敏感度会逐渐改善，和SIOL组的相似，是因为随着时间的迁移，患者对视网膜上多个焦点影像的逐渐适应的缘故。本研究结果显示，术后6个月，MIOL组与SIOL组在低、中、高频段对比敏感度及低、中、高频段眩光对比敏感度两组无明显差异(P>0.05)，与梁皓等[9]结果相同。

    3.3  高阶像差  人工晶状体植入后会导致高阶像差尤其是球差的增加，从而影响视网膜成像质量。已有的研究表明，散瞳后在5 mm检测直径下，丙烯酸酯晶状体的总高阶像差和球差高于硅凝胶晶状   体[10]。本组行波前像差仪检测结果显示，在两种人工晶状体5 mm检测直径下，MIOL(硅凝胶晶状体)的球差与SIOL(丙烯酸酯晶状体)相比较低，差异具有统计学意义（P<0.05），余各阶像差及总高阶像差之间无差异。在3 mm检测直径下，球差和彗差的差异无统计学意义（P>0.05）。分析可能是两组的人工晶状体材料不同，屈光指数不同而造成像差的原因[11]。

    3.4  偏心值与倾斜度  人工晶状体植入囊袋后，轻微的偏中心和倾斜均会影响像差，IOL倾斜会引起彗差。Hayashi等[12]用Scheimpflug成像法测得IOL平均偏心值为0.21~0.26 mm，平均倾斜度为1.40° ~1.77°；Baumeister等[13]测得IOL平均偏心值为0.23~0.29 mm，平均倾斜度为2.32°~3.26°；Kim等[14]用上述方法测得IOL平均偏心值为0.29~0.33 mm，平均倾斜度为2.32°~2.69°。本研究结果均与以上研究相近，比较两组IOL的偏心值及倾斜度，差异均无统计学意义（P>0.05）。

    3.5  术后并发症  很多研究表明Array能提供很好的远近视力，但还存在着夜间眩光光晕等副作用。本研究结果显示，两组在后发障、眩光光晕等术后并发症的发生方面无明显差异。

    AMO公司的非球面衍射型多焦点IOL（Tecnis MF）及最新折射型多焦点IOL（ReZoom），ALCON公司的衍射型多焦点IOL（Restore）的优越性均在临床应用观察中。

    综上所述，在近视合并白内障植入了MIOL的患者中，从术后视力、对比敏感度、像差、IOL的偏心及倾斜等方面对其进行评价，证明术后安全有效，手术效果令人满意。

    【参考文献】

    [1] 付晶，王军，王宁利，等. 年龄相关性白内障早期视觉功能的临床评价[J]. 中华眼科杂志，2006，42(3)：236-240.

    [2] Brydon KW， Tokarewicz AC， Nichols BD. AMO Array multifocal lens versus monofocal correction in cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26(1)：96-100.

    [3] Steinert RF， Aker BL， Trentacost DJ， et al. A prospective comparative study of the AMO ARRAY zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens[J]. Ophthalmology，1999，106(7)：1243-1255.

    [4] Sen HN， Sarikkola AU， Uusitalo RJ， et al. Quality of vision after AMO Array multifocal intraocular lens implantation[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(12)：2483-2493.

    [5] 毕宏生，马晓华，李镜海，等. 多焦点人工晶状体植入术后早期双眼视觉分析[J]. 中华眼科杂志，2007，43(5)：407-411.

    [6] Montés-Micó R， Alió JL. Distance and near contrast sensitivity function after multifocal intraocular lens implantaiton[J]. J Cataract Refract Surg， 2003， 29(4)： 703-711.

    [7] Lee ES， Lee SY， Jeong SY. et al. Effect of postoperative refractive error on visual acuity and patient satisfaction after implantation of the Array multifocal intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(10)：1960-1965.

    [8] Aralikatti AK， Tu KL， Kamath GG， et al. Outcomes of sulcus implantation of Array multifocal intreocular lenses in second-eye cataract surgery complicated by vitreous loss[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(1)：155-160.

    [9] 梁皓，谭少健，唐彦慧，等. 双眼多焦点人工晶状体植入术后远期视功能的研究[J]. 眼视光学杂志，2007，9(1)：10-13.

    [10] Vilarrodona L， Barrett GD， Johnson B. High-order aberrations in pseudophakia with different intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(3)：571-575.

    [11] 姚克，章征，徐雯，等. 不同人工晶状体眼的波阵面像差比较[J].中华眼科杂志，2006，42(5)：387-390.

    [12] Hayashi K， Hayashi H. Comparison of the stability of 1-piece and 3-piece acrylic intraocular lenses in the lens capsule[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(2)：337-342.

    [13] Baumeister M， Neidhardt B， Strobel J， et al. Tilt and decentration of three-piece foldable high-refractive silicone and hydrophobic acrylic intraocular lenses with 6-mm optics in an intraindividual comparison[J]. Am J Ophthalmol，2005，140(6)： 1051-1058.

    [14] Kim JS， Shyn KH. Biometry of 3 types of intraocular lenses using Scheimpflug photography[J]. J Cataract Refract Surg，2001，27(4)： 533-536.