【摘要】目的：探索一种治疗严重泪道阻塞的新手术，探讨经鼻内窥镜下入路的自体大隐静脉或唇粘膜移植泪湖鼻腔泪道再造手术的有效性和安全性。方法：严重泪小管阻塞并泪囊缺失或萎缩病例18例（18眼），男13例（13眼），女5例（5眼），年龄15～47（平均34.6）岁，将18只患眼随机分成2组，每组9眼。第1组采用经鼻内窥镜造口自体大隐静脉移植泪湖鼻腔泪道再造，第2组采用经鼻内窥镜造口唇粘膜移植泪湖鼻腔泪道再造，所造泪道均置入硅胶泪道支架管(直径为2.5mm)，3mo后取除。拔管后随访3～10(平均5)mo。术后泪道通畅情况、泪溢症状改善的程度等做统计分析，对不同组织的移植材料的优缺点进行分析和总结。结果：两组患者术后带管3mo期间，泪溢症状即可得到不同程度的改善。再造泪道的上、下口术后愈合好，均未见肉芽组织增生。拔管后第1wk，两组泪道均通畅，大隐静脉组第2wk 1例出现泪道狭窄，第4wk出现1例泪道阻塞；口唇粘膜组2wk出现1例泪道狭窄，第4wk出现2例泪道阻塞，第12wk泪道的通畅情况两组均同第4wk。拔管后第12wk，泪道放射性核素99mm锝（TcO4）显影检查，核素入鼻时间分别为8.58±4.3min和9.16±5.8min，两组差异无显著性意义（χ2检验，P>0.05）。初步结果显示，大隐静脉组（9例）和口唇粘膜组（9例）的治愈病例分别是6例和5例，好转病例均为2例，无效病例数分别为1例和2例。结论：经鼻内窥镜下泪囊窝造口自体大隐静脉和唇粘膜移植再造泪道手术适用于各种原因造成的严重泪道阻塞，且安全、有效；自体大隐静脉和唇粘膜作为移植材料各有优缺点。
【关键词】 泪道阻塞；泪道再造；经鼻内窥镜泪囊鼻腔造口术；隐静脉；唇粘膜；移植
Clinical report on the lacrimal duct reconstruction with grafting of autogenous tissue via nasal endoscopic dacryocystorhinostomy
Hai Tao, ZhiZhong Ma, HaiYang Wu, ShiKe Hou,Peng Wang, Wei Wang, Cui Han
1Ophthalmic Center, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100083,China; 2Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China
Correspondence to: Hai Tao. Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, China. [email protected]
AbstractAIM: To explore a new surgery for treating severe lacrimal duct obstruction, and to evaluate the efficacy and safety of lacrimallakenasal lacrimal duct reconstruction with grafting of great saphenous vein or buccal mucosa via nasal endoscopic dacryocystorhinostomy. METHODS: Eighteen patients (18 eyes) of severe canalicular obstruction combined with lacrimal sac defect or atrophy, included 13 men (13 eyes) and 5 women (5 eyes), aged from 15 to 47 years old (average 34.6 years old). 18 eyes were divided randomly into two groups, each group included 9 eyes. Group 1 underwent lacrimallakenasal lacrimal duct reconstruction with grafting of great saphenous vein via nasal endoscopic dacryocystorhinostomy; group 2 underwent lacrimallakenasal lacrimal duct reconstruction with grafting of buccal mucosa via nasal endoscopic dacryocystorhinostomy. A silicone tube (diameter was 2.5mm) was inserted into each reconstructed lacrimal duct. The tubes were remained for 3 months postoperatively and then removed. The followup period was 3 to 10 months (average 5 months). The drainability of reconstructed lacrimal duct and the allevliation of epiphora were evaluated, and the advantages and disadvantages of different grafts were analyzed.RESULTS: Epiphora of patients in both groups were allevliated in various degrees during 3 months postoperatively, the period with the silicone tube. In two groups，both the upper and lower openings of reconstructed lacrimal duct formed well. There were no granuloma around them. After silicone tube was removed, the saline irrigation passed all the reconstructed lacrimal ducts of both group freely in the first week. In the second week after silicone tube removed, the lacrimal duct stenosis was detected in 1 eye in each group respectively. In the 4th week after silicone tube removed, the lacrimal duct obsruction was detected in 1 eye in Group 1, 2 eyes in Group 2 . In the 12th week after silicone tube removed, the results of saline irrigation were the same as 4th week. 99mm TcO scintigraphy showed eyenose time was 8.58±4.3 minutes and 9.16±5.8 minutes respectively in Group 1 and Group 2. There was no significant difference（χ2test,P>0.05）. The primarly results showed 6 patients were cured entirely, 2 patients were meliorated, 1 patient with no effects in Group 1; 5 patients were cured entirely, 2 patients were meliorated, 2 patients with no effects in Group 2. CONCLUSION: Lacrimallakenasal lacrimal duct reconstruction with grafting of great saphenous vein or buccal mucosa via nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is an effective and safe surgery method for treating severe lacrimal duct obstruction. Different grafts have their advantages and disadvantages respectively.
KEYWORDS: lacrimal duct obstruction; reconstruction; endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy; saphenous vein; buccal mucosa; grafting
引言
上、下泪小管严重阻塞合并泪囊缺失或萎缩多见于泪道严重外伤和先天泪道发育不全患者。这是一类严重泪道阻塞，其治疗是眼科的一个难题[1]。至今，国内外对这类严重泪道阻塞的治疗，还没有理想的方法。200504/200706，我们应用经鼻内窥镜下在泪囊鼻腔造口，用自体隐静脉或口唇粘膜作为移植材料，在泪湖鼻腔之间再造泪道的手术方法治疗上下泪小管广泛阻塞合并泪囊缺损患者，取得较好效果，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
200504/200706武警总医院收治的上、下泪小管严重阻塞合并泪囊缺失或萎缩患者18例（18眼）。病例入选标准：(1)上下泪小管广泛阻塞并泪囊缺损；(2) 3mo内未应用影响泪液分泌和泪膜形成的药物；（3）外伤病例，在外伤一期修复后6mo上；（4）局部肿瘤病例在肿瘤切除手术后6mo上，无肿瘤复发。除外患有其它疾病可能引起流泪的患者，有严重心脑血管病患者，局部有急性炎症者，儿童患者及全身性严重疾病患者。18例（18眼）患者中，男13例（13眼），女5例（5眼），年龄15～47（平均34.6）岁，其中，外伤后上下泪小管阻塞并泪囊外伤后萎缩12例，先天性上下泪小点和泪小管闭锁且无泪囊 4例，上下泪小管阻塞并做过泪囊摘除术2例。病程0.5～18a。将18只患眼随机分成2组，每组9眼。第1组采用自体大隐静脉移植，简称大隐静脉组，第2组采用自体口唇粘膜移植，简称经口唇粘膜组。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前常规行全身和眼部检查。裂隙灯显微镜检查，鼻内窥镜检查，Schirmer试验，泪道CT三维重建检查。排除鼻腔和副鼻窦疾病，术前诺氟沙星眼液点眼，4次/d，连续3～4d。术前1d，大隐静脉组，拟切取大隐静脉的下肢备皮，范围踝关节至膝关节；口唇粘膜组患者洗必泰漱口液漱口，早晚各1次。
1.2.2自体组织移植物的切取和制备
大隐静脉的切取和制备：用20mL/L利多卡因3mL做局部注射麻醉左或右下肢内踝上50mm处皮肤，沿大隐静脉向膝盖方向切开皮肤35mm，钝性分离皮下组织，游离大隐静脉, 切取大隐静脉30mm，静脉内径2.5～3.0mm.切取下的大隐静脉内插入半透明硅胶泪道支架管(济南医用硅胶管制品厂生产，管外径为2.5mm,内径为1.0mm，长50mm)，标明静脉的近心端和远心端后备用(图1)。下肢皮肤切口单纯缝合后敷料包扎。口唇粘膜的切取和制备：用20g/L利多卡因3mL做下口唇粘膜下局部注射麻醉，切取25mm×15mm的唇粘膜，厚度约1.5mm。将切取下的唇粘膜卷曲成管状，内置一半透明硅胶泪道支架管（同大隐静脉组），用6/0可吸收缝合线缝合两侧缘，使之形成管腔后备用(图2)。口唇取切粘膜区域，涂红霉素眼膏后纱布垫覆盖。
1.2.3泪道再造方法
患者取仰卧位，内窥镜引导下用1g/L肾上腺素液和爱尔卡因液等量混合液蘸湿的沙条塞入中鼻道拟造口处（泪囊窝内下部对应区）表面麻醉鼻粘膜。爱尔卡因眼液点眼每分钟1次，共3次表面麻醉结膜囊，20g/L利多卡因做滑车下神经和筛前神经及眶下神经鼻侧阻滞麻醉各1mL。切除部分泪阜，在泪阜旁泪湖部的结膜做3mm长的纵切口，切口中点的位置和下泪小点同一水平，将泪湖部结膜切口修剪为竖椭圆形（垂直径为3mm,横径为2.5mm），切口向泪囊窝中下方向潜行，在泪湖和泪囊窝之间形成一隧道。用玻璃体切割手术用的光纤从切口插入至泪囊窝内壁中下部，光源透过骨壁做引导，从鼻腔再根据引导光源所在的位置，打开泪囊窝的内侧壁，造一直径为8～10mm的骨孔。延长隧道至鼻腔。将备好的拟移植组织和泪道支架管同时置入所造的泪湖鼻腔隧道(图3)。注意将大隐静脉远心端置于泪湖侧，近心端置于鼻腔侧。用100可吸收缝线吻合泪湖结膜切口和移植的大隐静脉或唇粘膜管的上口（图4），使之形成新的泪点。再造泪道下口的创缘和鼻粘膜切口创缘相接后用生物胶粘合。吻合道内所置硅胶泪道支架管泪湖侧穿一4号丝线，作为牵引线，胶布固定于前额。剪掉暴露在鼻腔外的硅胶管。纱布包盖术眼，绷带加压包扎。
1.2.4术后处理
头孢唑啉钠2.0+生理盐水250mL（头孢唑啉钠过敏者用氧氟沙星注射液0.2）静滴2次/d，预防感染治疗3d；第4d打开敷料，氧氟沙星眼液点眼，4次/d，3wk；第7d庆大霉素和地塞米松注射液冲洗泪道，以后庆大霉素注射液冲洗泪道，1次/wk，4wk后改为2wk 1次；术后第2wk拆除再造泪道上口的缝线；12wk后拔管，拔管后次日再次用庆大霉素和地塞米松注射液体冲洗泪道。口唇粘膜组患者洗必泰漱口液漱口，早晚各1次，取粘膜区涂红霉素眼膏，1次/d，吃清淡稀软食物，1wk。观察并记录取粘膜区局部粘膜和愈合情况。大隐静脉组，1wk内限制下肢活动，行走时需要持杖慢行，取静脉区局部换药，0.5d，术后10～14d拆线。观察并记录切口愈合情况、下肢静脉回流和运动功能。术后带管期间1，2，4，12wk泪溢症状改善情况进行评估、裂隙灯显微镜观察再造泪道上口的愈合情况，鼻内窥镜检查再造泪道下口的愈合情况、检查泪道支架管在位情况、冲洗泪道支架管判断其通畅情况。术后12wk末拔出泪道支架管，拔管后1，2，4，12wk对泪溢症状改善情况进行评估，裂隙灯显微镜观察再造泪道的上口的开放情况，鼻内窥镜检查再造泪道的下口的开放情况、探查冲洗再造的泪道。第12wk做泪道放射性核素99mm锝（TcO4）显影检查。拔管后随访3～10（平均5）mo。
2结果
2.1术后带管期间泪溢症状改善情况
术后带管3mo期间泪溢症状即可得到改善，术后1wk和2wk，泪溢开始减轻；从术后4wk开始，有少数患者到达无泪溢；术后12wk，多数患者泪溢明显减轻，详细情况（表1）。表1术后带管期间泪溢症状改善情况（略）
2.2再造泪道的上口和下口观察结果
两组患者再造泪道的上口和下口术后愈合好，表面光滑，均未见肉芽组织增生（图58）。
2.3拔管后泪道探查冲洗情况
拔管术后1wk，两组泪道均通畅，大隐静脉组2wk时1例出现泪道狭窄，4wk出现1例泪道阻塞；口唇粘膜组2wk出现1例泪道狭窄，4wk出现2例泪道阻塞；两组拔管后第12wk泪道的通畅情况同第4wk，详细情况（表2）。表2拔管后泪道探查冲洗情况（略）
2.4拔管后12wk泪道放射性核素99mm锝（TcO4）显影检查结果
拔管后12wk，对泪道冲洗通畅或狭窄的病例（大隐静脉组 8例，和唇粘膜组7例）的泪道放射性核素99mm锝（TcO4）显影检查，核素入鼻时间分别为8.58±4.3min和9.16±5.8min，两组比较，差异无显著性意义（χ2检验，P>0.05）。
2.5治疗效果判定
拔管后12wk判定最后治疗效果。疗效标准：治愈：溢泪症状消失，冲洗泪道通畅，碘油造影泪道无狭窄，放射性核素99mm锝（TcO4）泪道显影检查：显影剂能入鼻腔，时间无延迟。好转：平时无溢泪，仍有迎风少量流泪，泪道冲洗通畅，碘油造影泪道狭窄，放射性核素99mm锝（TcO4）检查：显影剂能入鼻腔，泪道显影时间延迟。无效：溢泪状无改善，冲洗泪道不通畅，碘油造影泪道阻塞，放射性核素99mm锝（TcO4）泪道显影检查：显影剂未入鼻腔。最后治疗效果（表3）。表 3大隐静脉组和口唇粘膜组的治疗效果（略）
大隐静脉组和口唇粘膜组的治疗有效病例数分别为8例和7例，因为病例数尚少，未做百分比换算和差异显著性检验，所以两组间的治疗效果差异性还未能完全明确。
口唇粘膜组患者取粘膜区局部粘膜于术后7～10d愈合，无继发感染，瘢痕不影响口唇和外观和功能。大隐静脉组取静脉区局部皮肤于术后7～14d愈合，无继发感染，切口愈合好，均未影响下肢静脉回流和运动功能。
并发症：（1）鼻出血：鼻腔出血>20mL以上患者3例（大隐静脉组2例，口唇粘膜组1例）。其中2例经点呋喃西林麻黄素滴鼻液后血止；1例出现出血量达300mL，经过前后鼻孔纱条填塞，3d后取出纱条，不再出血。（2）支架管脱位：2例患者（每组各1例）将泪道支架管自行意外拔除，经及时重新置入新管，未影响疗效。
3讨论
对于上、下小管严重阻塞并泪囊缺失或萎缩的患者和先天泪道严重发育不全的患者的治疗是眼科难点之一[2,3]。至今已有人尝试用泪湖鼻腔义管置入术[46] 、皮肤切口自体游离皮片移植泪道再造术[7]和隐静脉移植泪道再造术等方法治疗[8]。但是，泪湖鼻腔义管置入术后需要长期留置义管，义管可发生脱落、阻塞、局部炎症刺激等并发症，部分患者因刺激症状较重而需取出义管，而至治疗失败[1,9]；经皮肤切口自体游离皮片移植泪道再造术和隐静脉移植泪道再造术面部需要做切口，成功率低，术后面部手术瘢痕影响外观，不易被患者接受。如何改进手术方式，选择合适的移植材料，提高治疗效果，容易让患者接受是泪道阻塞诊治研究工作者的课题。
理想的泪道再造手术应该是面部不留手术疤痕，能完全引流泪液，患者流泪症状完全消失。至今，国内外已经有较多的经鼻内窥镜下泪囊鼻腔造口术治疗鼻泪管阻塞的经验[1012]，也有应用大隐静脉作移植材料替代泪小管[6,13,14]，用唇粘膜移植再造泪囊的经验[15,16]，但是至今尚无经鼻内窥镜下造口自体组织移植泪道再造手术的文献报道。本文采用经过鼻内窥镜下泪囊窝内侧壁中下部造骨孔，从泪湖部的结膜做切口，向泪囊窝内侧壁中下部做隧道入鼻腔，用隐静脉或口唇粘膜作为移植材料再造泪道的手术方法，对严重泪道阻塞患者的治疗进行了初步探索。
初步结果显示，大隐静脉组（9例）和口唇粘膜组（9例）的治愈病例分别是6例和5例，治疗有效病例数分别为8例和7例，多数病例有效。当然，因为病例数尚少，两组的结果均未做百分比换算和差异显著性检验，所以两组间的治疗效果差异性还未能完全明确。本文采用的这种手术能避免面部皮肤切口，术后不影响外观，容易被患者接受。采用的硅胶泪道支架管弹性较好，管径较大，置入后对泪道的扩张作用强，管壁有小孔，便于泪液排出和药物冲洗。所置的硅胶泪道支架管本身有类似泪道义管的引流泪液的功能，术后带管期3mo内，泪溢症状即有改善。
当然也存在术野暴露较差，操作不方便，鼻内操作较复杂，术者需要有鼻内窥镜手术经验等缺点。另外，目前这种手术需要将泪道支架管的牵引线末端外固定于额头上，在术后3mo的带管期内，容易被患者意外拉出，对患者的外观也有一定影响，需要改进泪道支架管的设计和固定方式。
关于移植材料，因为均采用自体组织进行泪道再造，无组织排斥反应方面的并发症。和游离皮片移植相比，更接近于自然泪道的组织学特点。其中采用下肢大隐静脉为移植材料的主要优点：取材方便，天然的管腔，容易切取和吻合，因为移植时将大隐静脉远心端置于泪湖侧，近心端置于鼻腔，静脉瓣有防泪液逆流的功能，有利于眼泪的从泪湖向鼻腔方向流动。缺点：有的患者静脉管径较小，做泪道再造材料不够理想，手术后1～2wk下肢活动受一定限制，且术后小腿内踝上方留皮肤瘢痕，有碍美容，不容易被喜欢穿裙子的女性患者接受。
采用口唇粘膜为移植材料的主要优点：适用范围较广，尤其适用于大隐静脉管径较小的患者，女性患者和小儿患者。术后不留皮肤瘢痕，容易被喜欢穿裙子的女性患者接受，口唇瘢痕也不明显。唇粘膜组织和自然泪道上皮生理学和组织学特点更加接近。缺点：取材不容易切取，初学者操作较困难，唇粘膜无天然的管腔，需要人工卷曲并缝合成管状，操作较复杂、费时，手术后1wk口腔活动和饮食选择受一定限制。
手术需要注意问题：（1）分离截取大隐静脉后，一定要明确标记好大隐静脉的近心端和远心端。植入时要注意将静脉远心端置于泪湖侧，近心端置于鼻腔侧，顺应静脉瓣的方向，才能保证泪液的单向引流。（2）再造的泪道内须留置支架管3mo以上，既可及时引流泪液，并能防止管壁塌陷和组织瘢痕收缩引起再造的泪道变窄或阻塞。(3)选择鼻腔内泪囊窝内侧壁造口的位置要位于泪囊窝内侧壁中下部，使再造的泪道向鼻下方走行，便于引流泪液。（4）鼻腔内的手术操作难度大，必要时需请耳鼻喉科医生协助手术。(5)因为目前尚缺乏针对这种手术的详细的局部显微外科应用解剖数据，手术前对患者的影像学检查和测量结果要详细分析。
总之，自体大隐静脉和唇粘膜移植再造泪道手术适用于各种原因造成的上下泪小管阻塞并泪囊缺损；自体大隐静脉和唇粘膜作为移植材料各有优缺点；经鼻内窥镜下泪囊窝造口再造泪道的方法损伤小，安全、有效，面部不留瘢痕，患者易于接受，值得临床推广。当然，本文积累的病例数尚少，这只是我们初步的研究情况，其长期的治疗效果还有待于通过大样本和长时间的随访研究。自体大隐静脉和唇粘膜移植后作为泪道替代物，移植后其组织学和生理学的变化还有待于进一步研究。
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