作者：杨月花 刘全中

    【关键词】  糖尿病视网膜病变；六味地黄丸；四妙勇安汤；临床疗效

    糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者并发眼底微血管病变和神经病变的总称，发病率为 35%~ 45%，具有较高的致盲率，病理改变为眼底出血、渗出、水肿、出现新生血管，终因新生血管破裂，玻璃体出血，机化，牵拉引起视网膜脱落而失明[1]。因此，早期发现糖尿病视网膜病变，及时采取相应的预防和治疗措施，延缓病变的发生和发展就显得十分迫切。笔者使用六味地黄丸合四妙勇安汤治疗糖尿病视网膜病变（单纯型）患者 60 例收到了良好的效果，现报道如下。

    1    资料与方法

    1.1    一般资料    60 例 DR 患者来自我院 2005 年 6 月 - 2008 年 3 月眼科及内分泌科。其中男性 31 例，女性 29 例，年龄 35~80 岁，平均（54.60±10.30）岁；病程 5~19 年，平均（11.67±3.83）年；空腹血糖（FPG）5.60~14.30 mmol/L，平均（9.84±3.65）mmol/L；餐后 2 h 血糖（2hPG）9.40~21.30 mmol/L，平均（14.72±4.63）mmol/L；糖化血红蛋白（HBA1C）12.8%~3.9%，平均（8.89±3.46）%。60 例患者随机分为治疗组和对照组各 30 例。治疗组：Ⅰ期 10 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 12 例。对照组：Ⅰ期 8 例，Ⅱ期 8 例，Ⅲ期 10 例。两组患者在性别、年龄、病程、血糖及视网膜病变方面经统计学处理无显著差异（P > 0.05），具有可比性。

    1.2    诊断标准    确诊的 60 例 DR 患者均符合 1999 年 WHO 糖尿病的诊断标准。DR 按照第 3 届全国眼科会议制定的糖尿病视网膜病变分期标准进行分期，其中视网膜病变单纯期Ⅰ、Ⅱ期（早期）以微血管瘤及散在出血，硬性渗出为主,症见视力下降、视物模糊者 38 例，视网膜病变单纯期Ⅲ期（中期）以广泛出血、渗出及或黄斑区水肿为主，症见视物模糊不清，或甚眼前有固定黑影 22 例。视网膜病变增殖期Ⅳ~Ⅵ期未纳入在内。

    1.3    治疗方法    所选病例严格低盐、低脂、糖尿病饮食。两组均采用正规西药降糖治疗，胰岛素为主。伴高血压、高血脂者分别配合降压和降脂药治疗，同时加用肠溶阿司匹林。治疗组在西医治疗的基础上加服六味地黄丸合四妙勇安汤，日 1 剂，水煎服，分 3 次服。方药：山茱萸 15 g，生地 15 g，山药 15 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 9 g，玄参 30 g，当归 12 g，银花 15 g，丹参 9 g，三七 9 g，生甘草 6 g。疗程均为 3 疗程，1 疗程为 30 d，开始下 1 疗程前可休息 3 d。

    2    结果

    2.1    疗效标准    根据视力改善和眼底改变情况制定。显效：出血、渗出、水肿全部或大部分吸收，微血管瘤的数目明显减少，甚至消失，视力明显提高；有效：出血、渗出、水肿有所吸收，微血管瘤数目无变化，视力有所恢复；无效：眼底检查无变化，视力无变化或进一步下降。

    2.2    治疗结果    经过 3 个疗程，治疗组 30 例中显效 20 例，有效 6 例，无效 4 例，总有效率 86.7%。对照组 30 例中显效 12 例，有效 5 例，无效 13 例，总有效率 56.7%。两组疗效比较，总有效率的差别具有显著意义（P < 0.05）。

    3    讨论

    糖尿病（DM）和 DR 分别归属于祖国医学“消渴”“雀目”等范畴。古医籍中虽未设专篇论述 DR 却很早就认识到消渴日久可致眼疾，如刘完素在《三消论》云：“夫消渴者，多变聋盲目疾”。《宣明论方》：“消渴病日久可变为雀目，内障”。对其病机也有了一定的认识，明·戴思恭《证治要决》中载：“三消日久，精血即亏，或目无所视，或手足偏废”。而现代医学认为，生物化学 - 分子生物学机制、炎症 - 免疫机制、氧化应激学机制、基因多态性和神经退行性改变等多种机制相互包含，互为因果共同构成复杂的发病机制系统，细胞因子贯穿于整个系统中间[2]。

    笔者根据多年临床观察，将糖尿病视网膜病变的病机概括如下：①阴虚燥热为其发病的始动因素；②“痰”与“瘀”为该病的两大病理产物；③肝肾亏虚又是该病日趋加重的关键因素。根据上述病机，笔者以六味地黄丸合四妙勇安汤为基础加减化裁治疗 DR，取得良好临床效果。

    六味地黄丸乃滋阴补肾良方，地黄、山药、山茱萸等“三补”，滋养肝、脾、肾三脏之阴，共成三阴并补，以收补肾治本之功；茯苓、丹皮、泽泻等“三泻”，防滋腻并清泻燥火，壮水而制火。现代药理研究表明：六味地黄汤可明显降低糖尿病大鼠高血糖水平，增加肝糖原含量，减低肝葡萄糖 - 6 - 磷酸酶活性[3]；还能明显增加糖尿病大鼠血浆脂联素水平，改善其胰岛素抵抗[4]；并具有较强的抗氧化和清除自由基的作用。

    四妙勇安汤是《验方新编》中治疗脱疽的良方，能清热解毒、活血止痛，宜用于热毒耗伤阴血者，方中银花气血两清为主药，玄参入血分清热兼能滋阴，当归为血中之气药，养血活血、去瘀生新，甘草调和诸药。研究表明，四妙勇安汤有的抗炎作用[5]；并可降低糖尿病患者全血黏度、高切变率、低切变率及血浆黏度值，提高红细胞最大变形指数，从而改善血液黏滞性，改善神经组织的营养及功能[6]。

    二方合用，再加丹参、三七活血通络，养阴补肾固其本，祛痰除瘀治其标，针对 DR 的病机，共凑清热润燥，祛瘀化痰，补肾养肝之功。临床疗效确切，值得推广应用。

    【参考文献】

    〔1〕刘英哲, 陈泽奇, 张清梅, 等. 1433例2型糖尿病及并发症临床流行病学调查〔J〕. 中国医师杂志, 2005, 7(5):607-609

    〔2〕李莜荣. 糖尿病视网膜病变基础研究的热点和难点〔J〕. 中华眼底病杂志, 2007, 23(4):234-236

    〔3〕张汝学, 贾正平, 谢景文, 等. 老年大鼠糖代谢变化及地黄寡糖对其的改善作用〔J〕. 中国老年学杂志, 2002, 22(5): 408-409

    〔4〕钱毅, 薛耀明, 李佳, 等. 六味地黄丸对自发性2型糖尿病大鼠血浆脂联素水平的影响〔J〕. 南方医科大学学报, 2008, 28(1):34-36

    〔5〕李伟东, 王光宁, 等. 四妙勇安汤抗炎有效部位的HPLC 图谱研究〔J〕. 南京中医药大学学报, 2006, 22(5): 312-313

    〔6〕王文英, 戴莲仪, 简小兵, 等. 四妙勇安汤对糖尿病周围围神经病变患者血液流变学的影响〔J〕. 实用中医内科杂志, 2006, 20(3):302-303